颈长肌和前纵韧带重建对颈前路术后吞咽功能影响的临床研究

程晋诚，申才良，董福龙，章仁杰，葛鹏，蒋维利

（安徽医科大学第一附属医院脊柱外科，安徽 合肥230022）

颈椎前路减压、植骨融合内固定术已广泛用于治疗颈椎病，绝大多数患者临床疗效满意，但是其有关手术并发症的文献报道并不少见[1-3]。其中术后早期吞咽困难是其最常见的并发症之一，它对患者术后生活质量产生了一定的影响。然而对其具体发生机制至今仍然不明确，但有关初步文献研究报道颈椎前路术后吞咽困难是一个多因素导致不可避免的术后并发症，它的发生可能与患者高龄、女性、食道损伤、术后软组织水肿、术后局部血肿形成及颈前路钢板等内植物周围组织粘连形成等有关[4、5]。近年来临床医生也越来越重视颈椎病患者术后吞咽困难的防治，如术前做气管推移训练[6]、术中牵引装置的改良[7-9]、缝合椎前筋膜等[10、11]。 但是通过颈长肌和前纵韧带重建预防术后吞咽困难的临床研究尚未见报道。本研究采用病例分组对照研究的方法，分别在术后第2天、术后1周、1个月、3个月及6个月进行动态连续门诊随访，观察各组患者术后早期吞咽困难的发生情况。

1 资料与方法

1.1 临床资料

将2012-10-2014-10期间我科收治的316例单节段或连续双节段病变的颈椎病患者纳入研究，其中有241例患者术后能够得到完整随访。所有患者均行前路减压、植骨融合钢板内固定术，根据术中对颈长肌和前纵韧带处理方式及手术节段不同将241例颈椎病患者分别分为单节段缝合组（A1组）、连续双节段缝合组（A2）、单节段未缝合组（B1组）、连续双节段未缝合组（B2组） 四组，其中A1、A2两组分别有72、57例患者，平均年龄分别为52.46±8.98岁、54.07±8.99岁；B1、B2两组分别有62、50例患者，平均年龄分别为52.60±8.67岁、53.24±9.35岁。

1.2 入选标准及排除标准

1.2.1 入选标准 手术前存在脊髓或神经根受压的典型症状及体征（如上肢根性麻木、疼痛、肌力下降，双手精细动作障碍，病理征阳性，躯干束带感，行走踩棉花感等），并结合颈椎MRI检查，明确诊断为病变节段在C3-C6范围的单节段或连续双节段颈椎病，且病程为6个月以上并经保守治疗无效的患者。

1.2.2 排除标准 术前已存在吞咽困难症状或主诉；既往有颈部或颈椎手术史；存在颈椎感染、畸形、外伤、颈部肿瘤等；存在其他可能引起吞咽困难的病史，如脑卒中等中枢神经系统疾病或食管癌等；术后由于各种原因失访及随访时间少于6个月的患者。

1.3 手术方法

所有患者术前均不行气管推移训练，采用经口腔气管插管全身麻醉（插管深度为22±2 cm，管道径：男为7.5 mm，女为7 mm）。手术步骤：取右侧颈前纵切口，切开皮肤、颈阔肌，沿胸锁乳突肌内缘锐性分离，将气管、食管推向内侧，向外牵开颈动脉鞘，纵行切开椎前筋膜，插入定位针，C形臂X线机透视确定手术间隙。缝合组：用骨膜剥离器小心游离双侧前纵韧带和颈长肌内侧缘，电凝、骨蜡彻底止血后根据病变特点行充分椎管减压、植骨融合加钢板内固定，然后将前纵韧带向两侧进行剥离后和部分颈长肌在钛板前方缝合包埋钛板（见图a、b），使钢板不与食管直接相贴，再依次关闭伤口；未缝合组：不进行前纵韧带及颈长肌剥离，直接切除椎间盘或椎体次全切除，骨蜡彻底止血后充分椎管减压、植骨融合加钢板内固定，使钢板与食管直接相贴，之后依次关闭切口。所有患者术中内固定均使用枢法模ZEPHIRTM颈前路钢板，其宽度和厚度分别为15 mm、1.6 mm，术中牵拉气管、食管采用同种型号的“S”型手动拉钩。

1.4 术后处理

所有患者术后常规使用抗生素预防感染、脱水、雾化吸入治疗2～3 d。术后第1天即可坐起进食，第2天拔除引流管后可在颈托保护下下地活动，并行颈椎正侧位片检查；术后均使用费城颈托进行颈部制动6～8周，之后可去除颈托进行适量的功能锻炼。

1.5 评估指标

1.5.1 一般资料 记录各组患者的性别、年龄、身高、体重、手术时间，根据下面的公式计算出计算身体质量指数（Body Mass Index，BMI）。BMI=体重（kg）/身高2（m）。

1.5.2 吞咽困难的诊断标准及其发生率 使用Bazaz标准[12]，即术后是否存在对固体和液体食物的吞咽障碍，判断患者术后吞咽困难发生的基本情况，记录不同时间点随访时发生吞咽困难的病例数并计算其发生率。

1.5.3 吞咽困难症状的严重程度 采用吞咽障碍特异性生活质量量表14项（Swallowing Quality Of Life SWAL－QOL）[13]评估各组患者术后吞咽困难症状的严重程度，SWAL－QOL 14项每项按照该项症状的发生频率由高到低赋值为1～5分，满分为70分。患者SWAL－QOL评分越低，代表患者吞咽困难症状越严重。

1.5.4 影像学评估 术前及术后2天、1个月、3个月及6个月各次随访时摄颈椎正、侧位X线片，在侧位X线片上使用eflime图像测量软件逐一经过C2-C7每个椎体前缘中点作平行于椎体上终板的平行线到气管影后缘的距离（见图1、2），取其平均值作为颈椎前软组织厚度。

1.6 统计学方法

采用SPSS 13．0对数据进行统计分析，各组SWAL－QOL评分及椎前软组织厚度比较采用独立样本t检验，吞咽困难发生率比较采取X2检验，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

A1、B1两组患者在手术时间上与A2、B2两组相比（见表1），具有差异统计学意义（P＜0.05）。在性别构成比、年龄、BMI指标上各组间对比无统计学差异（P＞0.05），具有可比性（见表1）。

表1各组患者一般资料比较

2.2 各组患者术后吞咽困难发生率比较

各组患者术前均无吞咽困难主诉，且组间比较术前SWAL-QOL评分的差异无统计学意义（P＞0.05）。术后2天、术后1周及1个月随访时A1、A2两组患者吞咽困难发生率均明显低于B1、B2两组，具有差异统计学意义（P＜0.05）；A1、B1两组患者吞咽困难发生率与A2、B2两组相比较亦有明显差异统计学意义（P＜0.05），然而在术后3个月和6个月随访时各组间比较无统计学意义（p＞0.05）（见表2）。

表2各组患者在不同时间点随访时吞咽困难发生率比较

2.3各组患者术后SWAL-QOL评分对比情况

在术后第2天、术后1周及1个月随访时A1、A2两组患者SWAL-QOL评分均明显高于B1、B2两组，有统计学差异（P＜0.05）；A1、B1两组患者SWALQOL评分与A2、B2两组比较亦有明显差异统计学意义（P＜0.05），但是随着随访时间延长，各组患者的SWAL-QOL评分逐渐趋于术前水平，在各组内、组间比较均无统计学差异（P＞0.05）（见图3）。

图 各次随访时间点

2.4 各组患者椎前软组织平均厚度变化情况

各组患者的椎前软组织平均厚度在手术前后各次随访时比较均无统计学差异（P＞0.05）。术后各次随访时各组患者的椎前软组织平均厚度均大于术前水平（尤以术后第2天为著），且随着随访时间延长，椎前软组织平均厚度逐渐恢复术前水平（见图4）。

图3不同随访时间点

3 讨论

3.1 颈长肌的解剖学特征及其重建的临床意义

颈长肌被咽和食道所遮盖，分为下内侧和上外侧两部分，两部分相互掩盖。下内侧部起自上位3个胸椎体（T1-3） 及下位3个（T5-7） 颈椎体，止于上位颈椎体（C2-4）及下位颈椎横突（C5～7）的前结节。上外侧部起自下位颈椎横突（C3-6）的前结节，止于寰椎前结节[14]。矢状位上，颈长肌与前纵韧带均位于颈段椎体前方，形成厚约3～4 mm的软组织层，此肌两侧同时收缩时颈前屈，单侧收缩时颈侧屈，同时颈长肌与颈背部肌肉在维持体位方面进行互补，形成包绕和稳定颈椎的袖状结构。由于颈交感干与颈长肌内缘毗邻，误伤后可导致霍纳氏综合征，故在缝合前纵韧带及颈长肌时本文参照张英泽等[15]研究中提供的测量数据，缝合距离一般不超过在颈长肌内侧缘0.5 cm。经术后随访发现，该种方法对患者颈部屈伸及旋转等功能无明显影响，术后随访中无一患者出现霍纳氏综合征。

颈长肌及前纵韧带重建后肌性组织覆盖于钢板表面，使其表面光滑、柔软，可减少钢板内固定物对食道后壁的摩擦，避免对食道的刺激和损伤，从而可以明显地减少术后吞咽困难的发生率。此外，由于食道瘘常发生在钢板表面粗糙且前方保护差的情况下，故重建颈长肌和前纵韧带在一定程度上则可以防止食道瘘的发生。此外，考虑到缝合组术后可能出现局部引流不畅的情况，所以我们在缝合颈长肌和前纵韧带时以能够覆盖颈前钢板即可，不必缝合太密（一般在3针左右）以防止影响局部引流，而在本研究中未发生引流不畅情况。

3.2 颈前路融合术后吞咽困难的发生率

术后吞咽困难是指食物从口腔向胃贲门运送过程中受阻而产生咽部、胸骨后或食管部位的梗阻、停滞的感觉。它是颈椎前路手术最为常见的并发症之一，文献报道其发生率大约为1%～79%[16-25]。然而不同学者的研究中术后吞咽困难的发生率差异很大，这可能与不同研究所采用界定吞咽困难的标准不尽一致有关。在本研究中我们采用经典的Bazaz吞咽困难分级法进行判断术后吞咽困难发生基本情况，并计算其发生率。结果发现在术后第2天、术后1周、术后1个月、3个月及6个月随访时缝合组患者的吞咽困难发生率（分别为40.31%、30.23%、16.28%、4.65%、0.78%）均低于未缝合组患者的吞咽困难发生率（分别为59.82%、50%、33.93%、11.61%、3.57%），且在术后第2天、术后1周及1个月时两组有显著性差异（P＜0.05）。我们分析其原因可能主要是缝合颈长肌和前纵韧带后可以将食管与钢板内固定物进行隔离，减少了钢板内固定物对食道后壁的摩擦，避免了对食道的刺激和损伤，故而可以有效地减少术后吞咽困难的发生率。

3.3 手术节段数对术后吞咽困难发生的影响

由于颈椎病好发部位多在C4-5、C5-6间隙，而C3-4水平与一些易受损的解剖结构相邻近，如舌咽神经、舌下神经、周围咽部肌肉及喉上神经等，且气管、食管在C3-4水平的移动范围比C6-7水平小，因此颈前路手术可能对术后吞咽功能影响更大，所以我们选取的研究对象均在C3-6之间发病的颈椎病患者。本研究结果显示双节段手术患者在术后第2天、术后1周、1个月、3个月及6个月随访时的吞咽困难发生率（分别为60.75%、50.47%、33.64%、11.21%、3.74%）均高于单节段手术患者的吞咽困难发生率（40.30%、30.60%、17.16%、5.22%、0.75%），在术后第2天、术后1周及1个月时两组具有显著性差异（P＜0.05），而在术后3个月及6个月时两者无统计学差异（P＞0.05），这与Bazaz等[12]人研究结果基本相符合。他们将患者分为单节段、两节段、三个及三个以上节段组，结果发现术后1个月时2个和3个及3个以上节段手术的患者吞咽困难发生率（55.8%，59.5%）明显高于单节段手术患者（34.8%），2个月后，2节段手术患者吞咽困难发生率（36.8%）与单节段手术患者（20.8%）无统计学差异，但3个及3个以上节段手术患者的吞咽困难发生率（38.8%）仍与单节段手术患者发生率（20.8%）有统计学差异。以上说明在一定时间范围内，随着手术椎体节段数目的增加，术后吞咽困难的发生率越高。

3.4 椎前软组织肿胀对吞咽困难发生的影响

由于椎前软组织厚度可以反映颈前路手术后软组织肿胀程度，所以我们用其来评估椎前软组织肿胀对吞咽困难发生的影响。Kang等[26]认为椎前软组织的增厚作为颈前路手术后吞咽困难的危险因素可能与血肿、软组织损伤及瘢痕形成等原因有关。本研究中各组患者术后椎前软组织厚度均高于术前水平，尤以术后第2天为著。然而经统计学分析，单节段和双节段手术患者之间比较统计学无差异（P＞0.05），这与K.-S.Suk等[27]研究结果相一致。

当然，本研究存在一些不足之处，如没有对术中拉钩牵拉时间和强度、气管插管影响等进一步深入研究。总之，颈前路减压、植骨融合钢板内固定术中缝合颈长肌能有效地减少术后早期吞咽困难的发生，并且术中操作简便、安全。

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