微创脊柱内固定治疗胸腰段Chance骨折

张向阳，梁朝革，唐献忠，陈豪杰，于荣华，王弈，李一凡

（上海交通大学医学院附属同仁医院骨科，上海 200336）

Chance骨折又称为安全带骨折，是脊柱外科临床易见但又容易忽视的一种疾病，可发生严重并发症，手术治疗是脊柱外科医生的共识，常规的开放性手术也取得了良好的手术效果，但创伤大，患者康复的时间长。近年来微创脊柱内固定技术在临床得到广泛开展。我院2010-10-2014-03经后路微创脊柱内固定治疗胸腰段Chance骨折25例，总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组25例，男16例，女9例，年龄28～59岁，平均年龄43岁。车祸伤13例，高处坠落伤7例，其它外伤5例。L1有7例，L2有4例，L3有2例，T12有11例，T11有1例。Denis分型中Denis屈曲过伸分型中Ⅰ型14例，DenisⅡ8例，DenisⅢ型2例，DenisⅣ型1例。合并它处骨折6例，合并血气胸2例，合并腹腔脏器损伤1例。所有患者入院后给予对症处理，完善常规检查，（图1、图2）完善三维CT和MRI检查（图3、图4）。三维CT检查及重建提示25例患者均为明确的chance骨折，MRI未见明显器质性脊髓损伤。

图1

图2

图3

图4

1.2 手术方法

患者病情稳定、完善术前准备后给与手术治疗。气管内麻醉满意后患者俯卧位于脊柱专用手术床，先进行体位复位。采用UPASSⅡ后路微创脊柱内固定系统手术治疗。按照操作手册，先体表定位，椎弓根内穿刺，插入导引针，作1.5 cm切口，逐步扩张，攻丝，置入合适空心椎弓根螺钉，经皮置入连接杆，拧入螺帽，专用器械撑开、复位，锁紧螺帽固定。生理盐水冲洗后关闭切口（图5、图6）。术前通过专用手术床的体位复位和术中椎弓根螺钉连接杆的复位，骨折能基本复位。术后定期随访。合并其它脏器损伤者请相关科室协助治疗。术后常规抗感染治疗24 h，12～14 d拆线，术后卧床4～6周后腰围保护下下地负重等功能锻炼。

图5

图6

2 结 果

手术时间50～80 min，平均65 min；出血30～100 ml，平均60 ml。本组25例都获得随访，时间6～20个月（平均13.5月）。本组均获得愈合，无内固定物松动、断裂等；伤椎椎体高度恢复满意，纠正中后柱分离，基本恢复脊柱正常生理曲度，无迟发性神经损伤。患者伤椎前缘高度（以伤椎上下椎体前缘高度的平均值做参考值）由术前（70.4±14.3）%恢复至术后（95.8±4.1）%（t=-5.54，P＜0.01）；末次随访时为（93.7±2.8）%，与术后相比差异无统计学意义（t=0.58，P＞0.05）。（具体见表1）

表1 25例Chance骨折伤椎前缘高度变化表

目前有13例已行内固定取出术，另外8例患者骨折已愈合，患者活动良好，要求暂不取出内固定。其余4例随访时间不到一年。临床疗效根据Macnab评分，优良率80%，其中优13例，良7例，中5例。

3 讨论

Chance骨折是胸腰段脊柱骨折中少见的一种类型，由Chance 1948年首先描述。其特点是骨折从棘突、椎弓根延伸至椎体而没有神经损伤的临床表现。1969年Smith和Kaufer首次将24例因车祸致胸腰椎骨折患者与汽车安全带的应用联系在一起，首次命名此类骨折为Chance骨折。Chance骨折也可发生在无外在支点如高处坠落足跟接触地面、身体极度屈曲时。Denis对胸腰段脊柱损伤进行了详细的分类，根据损伤机制明确Chance骨折为屈曲过伸型，分为4个亚型：I型：一个水平，经骨性结构的安全带型骨折（即传统的Chance骨折）；Ⅱ型：一个水平，经韧带结构的安全带型骨折；11I型：二个水平，在中柱水平经骨性结构安全带型骨折；IV型：二个水平，在中柱水平经韧带结构的安全带型骨折。

在Chance骨折的诊断上，除胸腰段常规X线外，应常规行CT+三维重建检查，特别是CT矢状位重建更有意义，清晰可见骨折线、骨折线方向和矢状位骨骼形态及椎管形态。如有条件，MRI检查可明确有无脊髓损伤。

Chance骨折的临床特点是常规X线检查提示骨折轻度压缩或非爆裂型骨折，骨折移位不明显，无脊髓、神经器质性损伤症状，临床医生和患者不太重视骨折的治疗，没有意识到这种骨折潜在的危险性：因其骨折的不稳定性，不正确搬运可导致脊髓的切割．出现截瘫。国内外均有文献报道Chance骨折搬动过程中发生截瘫的报道：Campbell报道5例Chance骨折患者经过非手术治疗后出现神经损害加重[8]；阮狄克等报道1例无神经损害症状的Chance骨折患者在搬运时发生截瘫[7]。典型Chance骨折指骨折线经棘突、椎板、椎弓根向前直至椎体，涉及脊柱的前、中、后柱，是典型的不稳定型胸腰椎骨折，有明确的手术指征。

王根林[1，4]等认为治疗Chance骨折最重要的是恢复脊柱中、后柱结构的解剖稳定性，修复脊柱后柱遭到损伤的韧带结构，手术治疗以后路的脊柱内固定手术为主。近年多篇文献[2-4]指出对于Chance骨折经后路的椎弓根螺钉内固定手术取得良好的效果，传统的脊柱开放手术治疗可以取得良好的治疗效果，但对脊柱后柱韧带复合体的破坏是显而易见的，而Chance骨折本身伴有后柱结构破坏；常规手术有修补后侧韧带结构复合体补救措施，但常规手术对后柱结构的第二次破坏还是非常大的。

Chance骨折较少伴随神经症状。有关基础研究指出脊髓神经根对牵张的耐受比压力差，相等的牵张力比相同的压缩力更容易引起脊髓神经根的损伤[5]。在Chance骨折发生瞬间脊髓、神经根可以收到一定的牵张应力，椎体、椎管的总体框架结构大部完整，脊髓、神经根在其中受到保护。因此Chance骨折大多不伴有神经症状，且椎体骨折类型也非爆裂性，骨折椎体突入椎管内的机会很少。总之根据chance骨折受伤机制脊髓神经根以一过性的牵拉伤为主，直接受机械压迫的机会减少；手术时，需要椎管减压的可能性不大；因而给微创脊柱内固定治疗chance骨折提供了坚实的解剖基础。本组25例患者均无神经损伤和解剖上受压表现，从解剖和生理上可采用微创手术治疗。

微创脊柱技术近年来得到广泛发展，经皮微创椎弓根钉棒内固定术已经比较成熟。微创植入钉棒系统能够即刻三维固定，重建脊椎稳定性；经皮微创脊柱手术无需剥离棘突旁肌肉组织，对脊柱后纵韧带复合体的破坏非常少，同时保护了同节段脊神经后支：后支神经损伤致局部失神经支配的肌肉纤维僵直疼痛[6]。总之，微创较开放手术可减少术后腰痛，其它有出血少、感染等并发症少等优势。本组25例患者按照Denis分型I、Ⅱ型患者以短节段固定为主，尽量减少影响患者的脊柱活动度；对于Denis11I型、IV型患者，以跨伤椎的二节段固定方法，伤椎也给与椎弓根螺钉固定。作者体会是微创脊柱内固定系统对于Denis的4种类型患者都是合适的，均能给与足够的稳定性；微创椎弓根内固定术最重要的是提高C臂机定位下的腰椎穿刺技术，如穿刺技术过硬，按照操作流程，微创脊柱手术的时间和风险较开放手术大大减少。

微创脊柱手术无法完成椎板间或关节突横突间植骨等操作，目前有液体人工骨的注入等研究报道，而老年患者可椎体内注入骨水泥[1]。本组病例均为中青年，随访时间尚短，远期疗效需进一步随访观察。

[1] 郭明锋，韩秀英，王乐军.采用微创技术治疗腰椎chance骨折的临床探讨[J].齐齐哈尔医学院学报，2013，34（7）：1004-1005

[2] 赵金华.经椎弓根内固定治疗下胸腰段chance骨折17例[J].临床骨科杂志，2011，14（5）：501

[3] 郭立民，王志华，舒均，等.Chance骨折的诊断及手术治疗[J].昆明医学院学报，2010，6（3）：72-74

[4]王根林，杨惠林，唐天驷，等．胸腰椎Chance骨折的特点及外科治疗[J]．中华创伤杂志，2007，23（10）：737—740．

[5] Bemstein MP，Mi~is SE，Shanmuganathan K，et a1．Chance—Type ractures of the thoracolumbar spine：imaging analysis in 53 patients[J]．AJR Am J Roentgenol，2006，187（4）：859-861.

[6] Beringer W，Potts E，Khairi S，et a1．Percutaneous pedicle screw instrumentation for temporary internal bracing of non-displaced bony Chance fractures[J]．J Spinal Disord Tech，2007，20（3）：242-247．

[7] 阮狄克，何勃，侯黎升，等．胸腰椎Chance骨折和屈曲过伸型损伤的手术治疗[J]．中国矫形外科杂志，2000，7（12）：1152-1154.

[8]Campbell A，Yen D．Late neurologic deterioration after nonoperative treatment of a Chance fracture in an adolescent[J]．Can J Surg，2003，46（5）：383-385.