腹腔镜下自制套针组合治疗小儿腹股沟斜疝的临床应用价值

李述剑，方 向

(1.绵竹市土门镇卫生院，四川 绵竹，618217;2.德阳市人民医院)

目前，临床使用的疝针为单孔疝针、双孔疝针。单孔疝针操作简单，但带线刺入与腹腔套线拉出分别操作，需两次腹壁穿刺，可能导致半荷包缝合不严密，容易复发;双孔疝针，带线刺入及腹腔套线拉出分别占用一个针头的小孔，因此只需要一次腹壁穿刺，但两条线容易搅合在一起，造成拉线困难，增加了手术难度与时间［1］。这两种疝针为实现在腹腔内部套线，需要针头上的穿线孔较宽，使疝针直径较粗，此外其针尖锐利，容易损伤组织及血管;套线困难，增加了手术难度与时间［2］。我们研制了一种套针组合用于治疗小儿腹股沟斜疝，效果显著。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2008 年10 月至2015 年2 月我院收治的257 例小儿腹股沟斜疝患者作为观察对象。其中男238例，女19 例;2 ～12 岁，平均(5.46±2.46)岁。患儿均无发热、咳嗽、咳痰等症状，无先天性心脏病等病史，术前评估均能耐受手术。术前行腹股沟彩超检查明确诊断，其中单侧疝203 例，双侧疝54 例，术中发现对侧存在隐匿性斜疝12 例。

1.2 方法

1.2.1 套针组合的制作 套针组合由针外鞘、针芯、套线针组成;所述针外鞘由外鞘针座、外鞘针体组成，外鞘针体为贯通的空心管，针头部有一穿线孔;所述针芯由针芯针座、针芯针体组成，针芯针体为实心，直径小于等于针外鞘针体内径;所述套线针由套线针针座、套线针针体、套线圈组成，套线圈位于套线针针体头部，呈一角固定在套线针针体头部的可折叠四边形;套线针针体直径小于等于针外鞘针体内径，套线圈所用钢丝直径的2 倍小于等于针外鞘针体内径(图1)。

1.2.2 手术方法 术前禁饮食8 h，排空膀胱，不留置胃管。气管内插管全身麻醉，患者取平卧位，臀部垫高，头低脚高20 度，术侧抬高15 度。脐部做5 mm 弧形切口，建立CO2气腹，压力维持在8 ～10 mmHg。穿刺5 mm Trocar，置入0 度腹腔镜。观察腹内脏器，确认疝囊位置、大小，镜下清晰可见内环口及内环口周边的腹壁下动静脉、输精管、精索血管、骼外血管，同时查看对侧有无隐性疝。将缝合线穿入针外鞘的穿线孔，再将针芯插入空心外鞘针体。在腹腔镜下于患侧内环相应体表投影处切开皮肤2 mm，将含针芯的针外鞘一同从小口刺入，于疝内环口腹膜前间隙潜行跨过输精管及精索血管，缝合内半圈(图2)。刺破腹膜，抓钳抓住缝合线后带入腹腔，退出含针芯的针外鞘一同到腹膜前间隙，同法将含针芯的针外鞘一同前行于内环口外半圈，将针外鞘内的针芯拿出，再将套线针插入空心外鞘针体，从而进入腹腔，可折叠四边形钢丝套线圈自动打开，将剪断的缝合线穿过套线圈，拉出体外，完成整个内环口的缝合(图3)。解除气腹，挤出疝囊内积气、积液(图4)，体外打结结扎疝囊内环口，将线结埋入腹膜前间隙。双侧疝、对侧隐匿性斜疝同法处理。

图1 套针组合(专利号:201420643647.1)

图2 腹腔镜下应用套针组合进行内环口半周缝合

图3 腹腔镜下完成内环口的缝合后，一侧缝线在另一侧缝线的线环内

图4 缩小内环口，挤出疝囊内积气、积液

2 结 果

257 例患儿均顺利完成腹腔镜疝囊高位结扎术，无中转开放病例。其中行单侧疝手术203 例，手术时间8 ～15 min，平均(10.25±2.12)min;双侧疝手术54 例，手术时间18 ～32 min，平均(25.47±5.62)min。术中出血量1 ～2 ml，无大出血或血肿。术中发现对侧隐性疝12 例，一并予以结扎处理。术后麻醉清醒后进食，1 ～2 d 后出院。住院期间患儿均无发热、阴囊水肿、阴囊积气、切口感染等并发症发生。患儿均于术后1 个月来院复查，见脐部外观正常，内环口体表切口不易察觉，美容效果好。随访3 ～20 个月，平均(11.34±7.98)个月，未出现疝复发及术侧睾丸发育异常。

3 讨 论

小儿腹股沟斜疝是小儿外科常见病，系先天性鞘状突未闭所致，行单纯疝囊高位结扎术即能达到治疗目的。以往在治疗小儿腹股沟斜疝时多采用传统开放疝囊高位结扎术［3］。近年，随着微创技术的发展，腹腔镜疝囊高位结扎术因具有创伤小、康复快、住院时间短、术中能发现对侧隐匿性疝等优点，越来越被临床医生与患儿家属所接受。

通过临床应用，笔者发现经腹腔镜疝囊高位结扎术具有独特优势，是传统经腹股沟疝囊高位结扎术不能比拟的［4］。(1)手术时间短，麻醉及手术风险相应降低。文献报道［5］，经腹腔镜行单侧手术时间5 ～8 min。本研究中，单侧手术时间8 ～15 min，较文献中稍长，主要因手术初始阶段操作熟练程度不够所致，但传统单侧手术时间15 ～35 min，腹腔镜手术时间较短，相应的麻醉及术中发生意外的概率降低［6］。(2)疝囊高位结扎确切。有的患者疝囊反复出现或经多次手法复位后疝囊壁水肿明显，组织较厚，传统手术剥离疝囊较困难，而且易剥破疝囊壁，有时并未达到高位结扎，只是将较大的疝囊变为较小的疝囊，因此术后复发率较高［7］。腹腔镜手术无需剥离疝囊，镜下内环口清晰可见，可在直视下行疝囊高位结扎术，手术确切，复发率明显降低。传统手术复发率为2%～4%，而腹腔镜手术复发率为0.73%～0.82%［8］。(3)机体创伤小，并发症少。首先，腹腔镜手术切口较传统手术更小，笔者实施的这一改良手术方式，切口总长度不足5 mm，且美容效果好。其次，整个手术过程中无需广泛分离疝囊与精索、输精管间的间隙，减少了局部手术创伤;且腹腔镜具有放大作用，精索与输精管显示更加清晰，术后阴囊水肿等并发症减少。(4)术中探查可发现对侧隐匿性疝，在不增加戳孔的前提下，可一并缝合，避免了二次手术。

随着微创外科的发展与手术技术的进步，近年单孔法逐渐应用于临床，减少脐旁切口。文献报道采用大圆针等实施手术，创伤减小，美容效果好［9］。但大圆针针尖较锐利，易刺破腹膜、血管，引起相应并发症，而且术中仍需使用Endoclose 钩针。笔者通过临床实践，利用自制套针组合，对手术方法进行了改进，无需特殊器械，效果确切，创伤更小，美容效果好，而且未增加手术费用，适于能开展腹腔镜技术的各级医院。如果遇较大的疝囊，应提前考虑到内环口一般较大，术中最好行2 次缝合结扎，即在第1 次结扎的基础上，适当扩大缝合周径，完成第2 次缝合结扎，也可在内环口缝合结扎后，将脐内侧襞缝合至表面，予以覆盖加强，从而降低术后复发的概率。对于术中输精管、精索血管暴露不确切，或输精管与精索血管间危险三角区腹膜较松弛，气腹针不能顺利潜行时，应果断于脐旁增加一个戳孔，置入抓钳，在其辅助下完成手术，以免损伤输精管、精索血管等，引起术后腹膜前血肿、睾丸萎缩等并发症，同时也减少了手术时间及气腹、麻醉对患儿机体的损伤。再者，术中结扎内环口时，应于腹膜前间隙连续缝合，不能留有间隙，如术中腹膜被穿破，应适当扩大缝合周径，以降低复发概率。

综上所述，腹腔镜下应用自制套针组合行疝囊高位结扎术效果确切，具有损伤小、切口隐蔽、康复快、住院时间短、操作简便、疗效确切等优点，符合微创外科要求，适于能开展腹腔镜技术的各级医院，值得临床推广。

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