杂交修补技术与腹腔镜腹腔内补片植入术治疗腹壁切口疝的疗效比较

叶家欣，蔡 逊，马丹丹，金炜东，张建新(广州军区武汉总医院，湖北 武汉，430070)

腹壁切口疝是指由于腹壁切口的筋膜或肌层未 能完全愈合，在腹内压作用下腹内组织或脏器经腹壁切口突出于体表所形成的腹壁包块，为手术所造成的医源性疝。腹壁切口疝是腹部手术的常见并发症，发生率达10%～20%［1-2］。不能自行愈合，根本治疗方法是外科手术［3］。自1993 年LeBlanc 等［4］将腹腔镜技术应用于腹壁切口疝的治疗以来，腹腔镜腹腔内补片植入术(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)成为新趋势。2010 年1 月至2014 年1 月广州军区武汉总医院普通外科共完成20 例腹腔镜IPOM。但由于此技术对于复发疝、粘连致密、疝环缺损较大的切口疝及切口疝嵌顿等有一定难度，甚至手术失败［5］。因此我们将开放与腔镜技术进行杂交融合，即采用杂交修补技术治疗16 例腹壁切口疝患者，提高了手术安全性，取得了良好的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组患者36 例，男19 例，女17 例;32 ～75岁，平均(56.06±10.18)岁。胃癌术后8 例，结肠癌术后9例，直肠癌术后10 例，肝癌术后9 例。疝环大小7 ～18 cm，平均(12.28±3.81)cm。采用随机数字法将患者分为两组，其中20 例采用善释复合补片(型号:PRLM3)行腹腔镜IPOM(IPOM 组)，16 例患者行杂交修补技术(hybrid technique，HT 组)。两组患者一般资料差异无统计学意义，有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料的比较(±s)

表1 两组患者一般资料的比较(±s)

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1.2 手术方法均采用气管插管，全身麻醉，患者取仰卧位。

1.2.1 HT 组 沿原切口长轴做梭形切口切开皮肤及皮下组织，直达疝囊，切除多余的疝囊组织。松解粘连(图1)。仔细检查肠管有无破损、穿孔，如肠管出现破损，可进行修补，并还纳疝内容物。选择防粘连补片，体外修剪成合适大小，补片四周缝6 ～8 根悬吊固定缝线，保留线尾，将补片经腹壁切口置入腹腔，防粘连面朝向肠管。补片四周的位置在腹壁进行标记(图2)，用疝针穿过腹壁将补片上预留的悬吊线线尾拉出体外并在皮下结扎，展平补片(图3)。逐层缝合关闭切口，必要时切口下方放置负压引流管，完成开放手术部分。远离切口穿刺1 枚10 mm Trocar，建立气腹，另穿刺2枚5 mm Trocar，腹腔镜下展平补片，再使用疝钉枪多点钉合固定补片于腹壁(图4)，解除气腹，缝合穿刺孔。

1.2.2 IPOM 组 第一枚10 mm Trocar 采用直视下穿刺，置入腹腔镜观察腹腔内情况，另穿刺2 枚5 mm Trocar。用超声刀游离粘连并还纳疝内容物，尽量避免损伤肠管(图5)。预先在补片四周均匀地缝悬吊固定缝线，再将补片送入腹腔，展开补片将防粘连面朝向腹腔(图6)。用疝针将预置的悬吊固定缝线拉至皮肤外，并拉紧所有预置缝线，使补片与腹壁贴紧并充分展开，用疝钉枪沿补片、疝环四周钉合固定补片。解除气腹，缝合穿刺孔，结束手术。

图1 分离粘连

图2 腹壁标记

图3 展平补片

图4 固定补片

图5 分离粘连

图6 放置补片

1.3 观察指标记录各组手术时间、出血量、下床活动时间、住院时间、视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)［6］、术后并发症发生情况，包括感染、血肿、肠漏、肠穿孔及术后慢性疼痛等。随访1 ～4 年，观察术后恢复及并发症发生情况。

1.4 统计学处理应用SPSS 17.0 软件统计分析，计量资料以均数±标准差（±s)表示，各组间差异比较采用两独立样本t 检验。计数资料采用χ2检验，必要时行Fisher 确切概率法，检验水准:α=0.05。

2 结 果

36 例手术均获成功，且术后患者恢复顺利。两组患者出血量、下床活动时间、住院时间、术后患者VAS 评分及需要的止痛剂剂量差异均无统计学意义，但与腹腔镜IPOM 组相比，杂交修补技术组手术时间明显减少。见表2。

36 例患者均获随访，随访1 ～4 年。腹腔镜IPOM 组出现1 例血肿，1 例肠漏，并发症发生率为10%(2/20)。杂交修补技术组均未出现感染、血肿、肠漏及术后肠壁慢性疼痛等并发症。见表3。

表2 两组患者手术指标的比较（±s)

表2 两组患者手术指标的比较（±s)

*Fisher 检验

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表3 两组患者术后疼痛情况的比较(¯±s)

表3 两组患者术后疼痛情况的比较(¯±s)

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3 讨 论

腹壁切口疝是腹部手术常见的并发症之一，其发生率可达10%～20%，女性患者多于男性。这可能与患者高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、手术切口缝合关闭操作不当、切口水肿感染及腹内压增高等因素相关［7］。目前手术是治疗腹壁切口疝唯一有效的方法。近年，随着腹壁切口疝外科手术治疗的发展越来越快，手术方法也不断更新、改良。除单纯缝合修补外，还出现了应用修补材料的开放与腔镜下修补，以及利用原有腹壁组织的组织结构分离技术。随着腹腔镜微创技术的发展，腔镜下切口疝越来越普及。但腔镜下疝修补可出现肠穿孔、肠漏等较严重的并发症。对此，唐黎明等［8］将杂交修补技术应用于腹壁切口疝的治疗。所谓杂交修补技术是指将腔镜技术与开放手术技术有计划、有序地结合，发挥各自优势，以达到提高手术效率、治疗效果的目的［9］。

本研究中，笔者为16 例腹壁切口疝患者行杂交修补技术、20 例患者行腹腔镜IPOM，并将两组患者的临床疗效进行对比研究。笔者发现，两组患者出血量、下床活动时间、住院时间、术后VAS 评分及需要的止痛剂剂量差异均无统计学意义。腹腔镜疝修补术因出血少、创伤小、住院时间短、疼痛轻等优点，成为切口疝修补的新趋势。但其存在一定的局限性，如技术要求高、学习时间长及手术时间长等［10］。而本研究发现，杂交修补技术组手术时间明显缩短，弥补了腔镜下疝修补手术时间长这一缺点。Pring等［11］报道，腹腔镜疝修补的并发症往往较严重，如肠穿孔、肠漏等。本研究中，腹腔镜IPOM 组出现1例血肿，1 例肠漏，并发症发生率为10%(2/20)。而杂交修补技术组均未出现感染、血肿、肠漏、肠穿孔及术后肠壁慢性疼痛等并发症。本研究结果表明，杂交修补技术组具有较低的并发症发生率。总之，本研究结果证实杂交修补技术是治疗腹壁切口疝较实用的术式，与国外报道一致。Griniatsos 等［12］应用杂交修补技术治疗复发的腹壁切口疝，患者均无并发症发生，且随访期间无复发现象。Sharma等［13］报道26 例患者接受切口疝杂交修补术，取得了与腹腔镜切口疝修补术相同临床疗效的同时，缩短了手术时间，降低了并发症发生率。

杂交修补技术治疗腹壁切口疝临床疗效确切，与腹腔镜IPOM 相比，笔者认为具有以下优势:(1)降低了手术风险。此术式开放分离肠管与腹壁及疝囊间、肠管间的粘连，安全性高，避免肠管损伤，如有肠管损伤，还可及时发现、及时处理，避免如肠瘘等严重手术并发症的发生。(2)手术更彻底。可切除多余的疝囊，使补片与腹壁粘合更好，并降低原疝囊内继发感染及积液的发生率。(3)手术操作更加简单。开放分离肠管与腹壁、疝囊间的粘连，难度较小，且经腹壁切口放置补片，简单快捷，缩短了手术时间。(4)术中切除了腹壁陈旧疤痕组织，具有一定的美容及塑形效果。(5)腹腔镜下探查腹腔，可避免隐匿腹壁缺损的遗漏。腔镜下放置固定补片，位置准确，易于展平。

针对杂交修补技术治疗腹壁切口疝及进行腹壁重建与塑形，笔者体会:术中尽量切除多余的疝囊，彻底游离粘连，为补片留出足够的位置。分离肠管与腹壁、疝囊间的粘连时，如粘连致密界限不清，分离时宁可损伤腹壁组织，尽量避免损伤肠管，分离粘连完毕后仔细检查避免遗漏。补片大小应超过缺损边缘至少3 ～5 cm，防止补片皱缩或麻醉造成肌肉松弛导致的补片“假足够覆盖缺损”。补片的固定采用单股不可吸收线缝合，用穿刺针将预置的悬吊固定缝线经腹壁全层拉至皮肤外，每点穿刺两次，保证缝线两端不从同一穿刺点通过。补片的固定建议使用6 ～8 针的不可吸收缝线腹壁悬吊固定，不建议全部用疝钉固定。腹壁放置负压引流，并保证引流的通畅与无菌，将切口处渗出液引流干净。围手术期的注意要点:术前预防性使用抗生素;疼痛时予以镇痛治疗;术后使用有效腹带，6 个月内禁止剧烈运动、重体力劳动。开展杂交修补技术的外科医生必须经过充分学习与严格培训，从理论到实践，不仅限于观看手术录像，还应在专家指导下进行手术操作。

综上所述，笔者认为杂交修补技术将开放手术与腹腔镜技术进行杂交融合，兼顾了两者的优点，弥补了各自的缺点，手术安全、有效，术后患者康复快，美容效果好，是治疗腹壁切口疝实用有效的术式之一，值得临床推广应用。

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