肝总管空肠吻合微创手术效果研究

周 嘉，蔡健华，苏明琪，赵 吉，廖作富，张 辉

(1.上海市同仁医院，上海，200336;2.上海市华东医院)

自从1995 年Farello 等［1］首次对先天性胆总管囊肿患者行腹腔镜肝总管空肠Roux-en-Y 吻合术，国内外相继有研究［2-4］开始报道该术式，但其对操作者的技术及相关设备的要求均较高，临床应用并不常见。随着微创技术的逐渐发展，腹腔镜手术的应用范围不断扩大，自2012 年1 月开始我科逐渐开展完全腹腔镜肝总管空肠Roux-en-Y 吻合术，至2014年12 月已完成45 例，本研究回顾分析其临床资料，探讨此手术的可行性、安全性，为临床应用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2012 年1 月至2014 年12 月我院收治的45 例接受完全腹腔镜肝总管空肠Roux-en-Y 吻合术的患者作为研究对象(微创组)，随机选取同期50 例接受传统开放肝总管空肠Roux-en-Y 吻合术的患者作为对照(传统开腹组)。入选标准:(1)患者术前均经ERCP 或影像学检查提示为先天性胆总管囊肿、胆管癌或胰头癌;(2)术前已行胸片、心电图、腹部增强CT、超声等确定无肝脏及其他部位转移;(3)肝功能Child 分级为A 级或B 级;(4)临床资料完整可靠。排除标准:(1)既往有腹部手术史;(2)恶性肿瘤患者的TNM 分期为Ⅰa或Ⅳ期;(3)合并严重的心、肺、肝、肾等脏器功能不全，无法耐受手术。均进行术前谈话，结合患者的意愿及具体情况，非随机性地选择手术方式，且患者均签署知情同意书。手术均由同一手术组的医生进行操作。术前均行胸片、心电图、血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、乙肝两对半等常规检查，禁食6 ～8 h，术前1 h 预防性应用二代或三代头孢。

1.2 手术方法患者均行胆囊切除及肝总管空肠Roux-en-Y 吻合术，先天性胆总管囊肿患者，加行囊肿切除术;恶性肿瘤患者，根据术中探查情况决定手术范围，首选根治手术，否则行姑息性手术。传统开腹组行传统开腹手术。微创组患者取头高足低右侧稍高仰卧体位，常规行气管插管、全麻，在脐部下缘做长约1.0 cm 的切口，穿刺建立气腹，并插入直径1 cm 的Trocar，作为观察孔;剑突下约1.5 cm 处做0.5 ～1.0 cm切口，为主操作孔;在右锁骨中线与肋弓交点下约3.0 cm处及右腋前线与脐水平线交点处做5 mm 切口，为辅助操作孔;左中腹做1.2 cm 切口，作为操作孔。

1.2.1 先天性胆总管囊肿 常规切除胆囊，用可吸收的圈套器对胆囊管根部行双重套扎。用超声刀剪开胆总管囊肿壁上的腹膜及囊肿包膜，用吸引器吸除囊肿内胆汁，常规行胆道镜探查，在左、右肝管分叉处离断肝总管上端，缝合、牵引囊肿上端，向下分离囊肿与胆总管后壁的粘连，直至胰腺上缘及胆总管下端，于囊肿开始变窄处用可吸收生物夹双重结扎或圈套器双重套扎，于其上方剪除囊肿，收集标本。距Treitz 韧带约20 cm 处切断空肠，在其远端预留30 ～50 cm作为胆道支，用丝线牵引欲行吻合的肠管，用直线切割闭合器60 mm 行空肠侧侧吻合，对吻合口处的插入吻合器小口用丝线双层缝合(图1)，用超声刀在横结肠系膜上做小切口，据此将空肠远端的断端牵向上方，用丝线将横结肠系膜、空肠缝合固定，将拟替代胆道支的肠管与肝总管作端侧吻合，用可吸收缝线完成肝肠吻合(图2)，丝线缝合空肠小切口。经脐部切口取出标本，确定无活动性出血后冲洗术野，在胆肠吻合口旁放置1 根引流管，经经右肋下穿刺孔引出体外。

1.2.2 胆总管恶性狭窄 常规切除胆囊，剪开肝十二指肠韧带，用粗丝线在肿块上缘1 ～2 cm 处结扎并提起胆总管上段，用超声刀在胆囊管与肝总管交界处横断肝总管，再根据肿瘤体积、胆总管狭窄长度决定是否进行根治性手术，如能行根治手术则在肿物下缘1 cm 处用可吸收生物夹双重结扎胆总管远端，再剪断胆总管，骨骼化门静脉、肝固有动脉，清除肝十二指肠韧带内的淋巴结、脂肪组织，保存切除标本并送冰冻切片，其余吻合操作同上。

图1 用直线切割闭合器行空肠侧侧吻合

1.3 观察指标比较两组患者的性别、年龄、原发疾病、肝功能Child 分级等基线资料，及手术时间、出血量、切口总长度等术中情况。术后每日早、中、晚均用听诊器观察肠鸣音恢复情况，直至肛门排气，记录肠鸣音恢复正常的时间及首次排气时间，并记录总住院时间、术后切口感染、胆漏等并发症的发生率。

1.4 统计学处理所有资料均采用SPSS 19.0 统计学软件进行统计分析，定性资料采用χ2检验，定量资料以均数±标准差(¯±s)表示，采用t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

图2 用可吸收缝线对胆道支的肠管与肝总管作端侧吻合

2.1 两组基线资料的比较两组患者性别、年龄、原发病、肝功能Child 分级等基线资料差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。见表1。

2.2 两组术中资料的比较微创组手术时间长于传统开腹组，出血量、切口总长度则少于传统开腹组，差异有统计学意义(P ＜0.001)。见表2。

2.3 两组术后资料的比较微创组肠鸣音恢复正常时间、首次排气时间、总住院时间及切口感染率均优于传统开腹组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。两组术后胆漏发生率差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表3。

表1 两组患者一般资料的比较(¯±s)

表1 两组患者一般资料的比较(¯±s)

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表2 两组患者手术指标的比较(±s)

表2 两组患者手术指标的比较(±s)

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表3 两组患者术后资料的比较(±s)

表3 两组患者术后资料的比较(±s)

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3 讨 论

手术治疗是先天性胆总管囊肿、胆管癌、胰头癌等胆道疾病唯一的根治方法，以往绝大部分患者均采用开腹手术，将胆囊、胆总管切除，并行肝总管空肠Roux-Y 吻合［5-6］，此手术的创伤较大，恢复慢，容易发生吻合口狭窄、胆道感染、腹腔粘连等并发症。自Farello 等［1］首次报道在腹腔镜下切除胆总管囊肿并行肝肠吻合后，国内外陆续有学者开始报道，但多数手术仅将腹腔镜作为辅助手段，即在腹腔镜下进行胆总管切除术，再采用传统开腹方法进行肝总管空肠Roux-Y 吻合，此术式较完全微创手术更加安全，但显著降低了腹腔镜手术的优点［7-8］。随着微创技术及腹腔镜相关器械的迅速发展，腹腔镜在高位胆道手术中的应用越来越广泛［9］，自2012 年开始我科逐渐开展肝肠吻合微创手术，发现完全在腹腔镜下进行肝总管空肠Roux-Y 吻合术是安全可行的。

本研究结果表明，微创组手术时间为(241.3±22.5)min，显著长于开腹组的(205.6±29.5)min(P ＜0.05)，与传统开腹手术相比，完全腹腔镜下肝肠吻合术的手术时间明显延长，其原因可能是:(1)在进行小肠侧侧吻合时，传统开腹手术可在直视下进行吻合器或手工吻合，但在完全腹腔镜下进行吻合需将腹腔镜调整至最合适的角度后才能达到理想的吻合效果，因此明显延长了手术时间［10］;(2)腹腔镜技术虽然发展迅速，但需要较长的学习时间，尤其进行完全腹腔镜肝总管空肠Roux-Y 吻合术这种较高难度、新开展的胆道手术，需要手术组人员的紧密配合及手术经验的积累，目前多数成员都处于探索及经验积累阶段，手术时间较长，而传统肝总管空肠吻合术是较为成熟的术式，手术组成员对此经验较为丰富，手术持续时间较短;(3)与传统开腹手术不同，腹腔镜下操作时术者无法直接接触器官，丧失了最基本的手感［11］，对术者的技术要求更熟练，再加上术中操作孔有限，术中可能需要多次更换器械，增加了手术时间。但是本研究中微创组的术中出血量显著低于对照组(P ＜0.001)，这可能是由于腹腔镜手术的创伤较小，仅需要切断少部分腹部肌肉，而传统开腹手术的切口较大，因腹壁血管损伤导致的出血较多，且术中胆管壁切开出血也较多。

术后恢复方面，微创组患者术后肠鸣音恢复正常时间及首次排气时间均短于对照组(P ＜0.001)，术后肠道恢复更快，总住院时间更短，手术创伤小、术后康复快是腹腔镜手术的优势。安全性方面，本研究发现两组患者均未出现严重并发症，微创组、对照组的胆漏发生率分别为2.2%、4.0%，两组差异无统计学意义(P ＞0.05);而微创组切口感染发生率为4.4%，低于传统开腹组的18.0%(P ＜0.05)，这可能与传统开腹组切口长度较大有关，本研究中微创组切口长度平均为(5.7±0.8)cm，小于传统开腹组的(16.3±2.7)cm(P ＜0.001)。以往多项研究比较了腹腔镜与开腹手术的疗效与安全性，结果均表明腹腔镜手术虽然技术要求较高，但只要掌握了要领、积累了手术经验，微创手术创伤小，术后康复快，安全可行。对于肝总管空肠Roux-Y 吻合这一术式而言，国内外较少报道完全依靠腹腔镜操作，本研究发现微创手术虽可完全替代传统开腹手术，两者的手术指征几乎一致，其优点主要包括:(1)手术创伤较小，术后疼痛轻，美容效果较好;(2)腹腔镜的镜头可在体内灵活旋转，视野较传统开腹手术更全面且深入;(3)腹腔镜可将体内的组织放大4倍以上，更清晰地显示囊肿周围的血管及其他结构，方便术中操作，减少术中出血量;(4)腹腔镜操作时可较少干扰其他脏器，术后粘连性肠梗阻的发生率较小［12］。但完全微创手术对手术组成员的技术要求较高，不仅需要主刀具有较好的操作技术及丰富的临床经验，还需要助手良好、紧密的配合，尤其在胆肠吻合阶段，可能需要助手帮助主刀完成其中的复杂操作，因此笔者建议尽量由固定的手术组成员施术。我们总结的手术操作要点:首先，对于胆总管囊肿患者而言，术中分离胆总管后壁是关键点，尤其有多次胆管炎发作病史的患者，其囊肿壁较厚，层次显现不清，需术者分清解剖层次后仔细剥离囊肿，如囊肿较大，笔者建议先吸尽囊肿内胆汁，待囊肿壁塌陷后再行切除术;并且进行胆总管剥除时，笔者建议从囊肿上缘切开，切除胆总管囊肿后用丝线缝合并牵引断端，将囊肿向下提拉，充分显露囊肿后的门静脉等结构，以减少钝性分离囊肿壁时引发的门静脉出血风险。其次，用60 mm 直线切割闭合器进行空肠侧侧吻合时，必须保证吻合器插入的切口大小合适，过小可导致吻合器置入困难，反复插入过程中易损伤肠腔;过大则增加了缝合的困难。最后，为了更好地预防吻合口漏及狭窄，在进行肝总管空肠端侧吻合时，重点是尽可能减少吻合口的张力，在空肠前壁做约15 mm 的小切口，将肝总管修成喇叭口状，对肝总管与空肠进行全层间断缝合，两侧的边距、针距均保持在4 mm 左右，保证吻合口长度约为10 mm，缝合结束后建议用干纱布沾染肝肠吻合口，以检查有无胆漏。

综上所述，肝总管空肠吻合微创手术是安全、有效的，术后康复快，并发症发生率低，值得临床推广应用。

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