腔镜辅助甲状腺切除术与传统手术的对比研究

冯林松，郁林海，顾春飞，褚永悦，朱海峰，方胜利，汪 韬，钟 诚(上海中医药大学附属曙光医院松江分院，上海，201600)

甲状腺肿物是常见病、高发病，严重危害人类健康，目前主要采用外科手术治疗。随着腔镜设备的改善及技术的逐渐成熟，腔镜在甲状腺外科的应用越来越广［1-4］。1997 年意大利Miccoli 等首先提出经颈前小切口行腔镜辅助下甲状腺切除术(Miccoli术式)［5］，由于具有创伤小、康复快的优点，充分体现了微创的优势，逐渐得到广大医生与患者的接受，目前临床上已得到广泛应用。现回顾分析2010 年11 月至2015 年3 月我院收治的95 例甲状腺良性肿物患者，随机采用腔镜辅助甲状腺切除术、传统甲状腺切除术进行治疗，以探讨腔镜辅助甲状腺切除术对甲状腺肿物的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集2010 年11 月至2015 年3 月我院收治的甲状腺良性肿物患者95 例，根据随机及知情的原则分为两组，A 组(n=50)行腔镜辅助甲状腺切除术，B 组(n=45)行传统甲状腺切除术。两组患者性别、年龄、肿瘤大小及分布差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。纳入标准［6］:(1)术前经CT 或B 超检查提示为甲状腺良性肿瘤，甲状腺肿物直径＜5 cm;(2)无颈部手术史、颈部放疗史;(3)术前均行喉镜检查，明确声带功能正常;(4)均由同一组手术医生施术。

表1 两组患者一般资料的比较（±s)

表1 两组患者一般资料的比较（±s)

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1.2 方法

1.2.1 仪器设备 STORZ 腹腔镜设备，直径5 mm 30 度广角腹腔镜，分离钳、小拉钩、吸引器、直径2 mm 的剥离子、直径5 mm 的短超声刀头。

1.2.2 手术方法 均气管插管全麻，患者取仰卧位，肩下垫枕。腔镜辅助甲状腺切除术组:于颈前胸骨凹上方2 cm 处沿皮纹做2.0 ～3.0 cm 弧形切口，切开皮肤、颈阔肌，向上游离皮瓣至环状软骨水平，不游离切口下方皮瓣，用合适的甲状腺拉钩提起上方皮瓣，切开颈白线，分离患侧颈前肌群，置入5 mm 30°腹腔镜，同时置入5 mm 超声刀，再置入另一甲状腺拉钩向侧方牵拉，利用超声刀、剥离子、吸引器配合进一步游离操作腔隙及甲状腺。用超声刀直接离断甲状腺的血管、韧带，根据肿物大小行甲状腺部分或次全切除，取出标本后送冰冻切片，提示为甲状腺良性肿瘤。创面放置一根负压引流管经切口边缘引出，切口皮内缝合。传统甲状腺切除术组:于颈前胸骨凹上方2 cm 处沿皮纹做6 ～8 cm 弧形切口，按传统开放甲状腺切除术施术，取出标本后送冰冻切片，提示为甲状腺良性肿瘤。创面放置一根负压引流管经切口边缘引出，切口皮内缝合。

1.3 观察指标 记录手术时间、术后引流量、引流时间、术后住院时间、术后恢复正常生活时间、术后并发症发生情况。1.4 随访 对两组患者进行为期3 个月～1 年的随访，随访中记录术后切口美容效果评分，采用视觉模拟评分法，取10 cm 直尺，0 分为不满意，10 分为满意。

1.5 统计学处理采用SPSS 13.0 软件包对实验数据进行统计学处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，百分率比较采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

两组手术时间差异无统计学意义(P ＞0.05)。A 组术后出现1 例短暂性手足麻木，并发症发生率为2.0%(1/50)，经补钙1 周左右症状消失;B 组术后出现1 例呼吸困难，经检查发现引流管折叠，导致切口内血肿形成，压迫气管，呼吸困难，因及时发现问题，通畅引流管，及时引流出切口下方积血，呼吸困难症状立刻得到缓解，B 组术后并发症发生率为2.2%(1/45)。两组术后均未发生喉返神经损伤、甲状旁腺功能永久低下等严重并发症。两组术后并发症发生率差异无统计学意义(P ＞0.05)。由于两组术中出血量均较少，故未进行统计比较。A 组术后引流量、引流时间、术后住院时间、恢复正常生活时间显著低于B 组，差异有统计学意义(P ＜0.01)。两组患者术后随访3 个月～1 年，A 组术后切口美容效果评分显著高于B 组(P ＜0.01)。见表2。

表2 两组患者手术指标的比较（±s)

表2 两组患者手术指标的比较（±s)

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3 讨 论

目前外科手术治疗甲状腺肿物的方法有:传统开放式甲状腺切除术、腔镜辅助甲状腺切除术(Miccoli 术式)、完全腔镜甲状腺切除术［7］。传统开放甲状腺切除术后患者颈部会留下6 ～8 cm 的手术疤痕，创伤大，不美观。完全腔镜甲状腺切除术经胸壁、乳晕或腋窝入路［8］，做人工隧道及人造操作空间到达甲状腺部位，将甲状腺肿瘤切除，其优点是颈部无手术疤痕，美容效果好;但其操作难度大，手术时间长，而且喉返神经损伤的可能性大［9］。Miccoli术式于颈前区做长2.0 ～3.0 cm 的切口，利用传统手术方法分离至甲状腺表面，再利用腹腔镜窥视及影像放大效果，通过外接显示器直接观看手术区域，配合超声刀及微创手术器械，在助手的配合下完成甲状腺手术。Miccoli 术式是将甲状腺传统手术与完全腔镜甲状腺手术相结合，既保留了传统手术的操作方法，又汲取了腔镜手术的微创效果，既降低了手术难度，又降低了并发症发生率。

随着社会的发展、人类文明的进步，人们对美、对生活质量需求的不断提高，以及手术器械的改进与手术技巧的提高，腔镜辅助甲状腺切除术已经常态化，对经验丰富的医生而言，腔镜辅助甲状腺切除术后并发症与传统开放甲状腺切除术相近。本研究结果显示，两组术后并发症发生率差异无统计学意义。笔者认为，腔镜辅助甲状腺部分或次全切除术无需常规显露喉返神经［10］，而甲状腺全切除术时需常规显露喉返神经，同时要保护好上下甲状旁腺及其血供，避免长时间使用超声刀。本研究中，A 组术后出现1 例短暂性手足麻木，并发症发生率为2.0%，考虑可能系超声刀对甲状旁腺的热灼伤导致甲状旁腺暂时性缺血，引起低钙血症，经补钙1 周左右，症状消失;患者均无声音嘶哑、饮水呛咳等症状。笔者体会，在处理喉返神经、甲状旁腺时，超声刀的功能头至少应距离其3 mm 以上，并调低输出功率，这样有助于减少超声刀的热灼伤。B 组术后出现1例呼吸困难，术后并发症发生率为2.2%。笔者认为可通过以下措施预防呼吸困难的发生:(1)术中操作应轻柔，血管凝固要充分，甲状腺创面用可吸收线缝合包埋，充分止血;(2)术后创面常规放置一根负压引流管，避免发生引流管折叠、负压球漏气，保持负压引流通畅;(3)嘱患者勤翻身、拍背，协助其主动咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅;(4)患者床边备气管切开包，如果发生窒息，可快速行气管切开术。

本研究从手术时间、术后并发症、术后引流量、引流时间、术后住院时间、术后恢复正常生活时间及术后切口美容效果评分等方面进行了对比研究，结果表明，Miccoli 术式未出现较传统手术患者并发症增多的现象，且内镜的放大效果可弥补手术空间的不足，同样达到了传统手术所需的视野。两组手术时间基本一致，且Miccoli 术后引流量、引流时间、术后住院时间、恢复正常生活时间显著低于传统甲状腺切除术，美容效果明显，深受广大年轻患者的青睐。

综上所述，腔镜辅助甲状腺切除术是安全、有效的，具有切口小、康复快、美容效果好的优点，是治疗甲状腺肿物的有效术式，值得推广应用。

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