胸乳入路腔镜甲状腺良性肿瘤切除与传统手术的临床对比*

孔延龙，于建平，朱万坤，张 轶，刘宏斌(兰州军区兰州总医院，甘肃 兰州，730050)

甲状腺的良性肿瘤可发生于各年龄阶层的女性，以中老年女性患者多见。临床表现为颈前肿物，极少数患者可伴有压迫气管、食管，严重者可出现呼吸及吞咽不适等症状。传统开放手术颈部会留下瘢痕，影响美观，对患者造成较大的心理负担，女性更为明显。随着腔镜技术的出现，腔镜甲状腺切除术在国内逐渐开展，其具有出血少、并发症发生率低、颈部无瘢痕等优点［1-2］，深受我国青、中年女性患者的欢迎。现回顾2013 年8 月至2014 年8 月我院为46 例甲状腺良性肿瘤患者行经乳晕入路腔镜甲状腺切除术的临床资料，并与同期60 例开放甲状腺肿瘤切除术进行比较，对比分析两组患者手术时间、术中出血量、引流时间、引流量、术后血清IL-6 与TNFα 水平、术后并发症及患者对美容效果的满意度等。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料遴选2013 年8 月至2014 年8 月在我院行甲状腺切除术的106 例患者为研究对象，选择标准:(1)术后行病理检查均明确诊断为甲状腺良性肿瘤;(2)术前甲状腺功能无明显异常;(3)无颈部手术史;(4)肿块直径≤5 cm。根据患者意愿分为观察组(胸乳入路腔镜手术，n=46)与对照组(传统开放手术，n=60)。两组患者一般资料具有可比性，见表1。术前查体均可触及甲状腺肿大，肿物单发或多发、囊性或实性。甲状腺功能正常。甲状腺彩超或CT 检查证实为甲状腺占位性病变并初步确定肿瘤大概部位。电子喉镜检查喉部及声门病变，鉴别术后声音嘶哑。术中均行快速冰冻切片证实为良性病变。

表1 两组患者一般资料的比较(±s)

表1 两组患者一般资料的比较(±s)

1.2 手术方法术前常规禁饮食12 h。均气管内插管全身麻醉。

1.2.1 观察组 行腔镜甲状腺切除术。全身麻醉后，患者取仰卧颈部过伸位，常规消毒、铺巾。取两乳间1 cm 纵行切口，达深筋膜层，剥离棒沿深筋膜向上至胸骨上窝，钝性分离胸前间隙建立手术空间，置入腔镜，分别于左、右两乳晕上缘取5 mm、12 mm 切口，穿刺12 mm、5 mm Trocar，置入超声刀及分离钳，剥离棒沿深筋膜向上至胸骨上窝，在腔镜直视下建立腔隙，超声刀分离颈前筋膜，向上至甲状软骨环，两侧至胸锁乳突肌内侧缘。超声刀沿颈白线分离颈前肌群，皮外7号丝线缝入，向两侧牵引，牵开颈前肌群，充分显露双侧甲状腺，分离甲状腺外科被膜，向内上方轻推甲状腺患侧叶，暴露甲状腺周围血管，超声刀慢档电凝并离断血管;继续用超声刀离断甲状腺患侧叶峡部，锐性分离甲状腺后被膜(保护甲状腺后被膜完整，以免损伤喉返神经);向上继续游离组织，离断甲状腺悬韧带及侧韧带，超声刀慢档离断甲状腺上动脉。标本完全游离后，置入无菌标本袋，沿Trocar 腔隙取出，标本送快速冰冻病理检查以排除恶性肿瘤。冲洗创面，彻底止血。镜下用可吸收线缝合颈前肌群，创面放置引流管1根，自右侧切口引出，拔除穿刺管，排尽皮下气体，缝合胸壁切口。

1.2.2 对照组 行传统甲状腺切除术。麻醉方式及体位与观察组基本相同。于胸骨柄上两横指取颈前切口长约5 cm，逐层切开，暴露术野，超声刀沿肿瘤组织周围切除病变腺体，创面严格止血，放置引流管于切口旁引出，逐层缝合。根据引流情况于术后1 ～2 d 拔除引流管。

1.3 观察指标对比观察两组手术时间、术中失血量、并发症、术后引流时间、引流量、手术前后血清IL-6、TNF-α 水平及术后美容满意度评分。分别于术前及术后6 h 应用ELISA方法检测血清IL-6、TNF-α 水平。美容满意度评估采用10分制表示，0 代表不满意，10 代表很满意，由患者根据主观感受选择分数，进行评价测定。

1.4 统计学处理采用SPSS 18.0 软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，行成组t 检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术指标的比较与对照组相比，观察组手术时间较长，术后引流量较多，差异有统计学意义(P ＜0.05);两组患者术中失血量、术后引流时间、住院时间差异无统计学意义(P ＞0.05);术后美容满意度评分观察组优于开放组。观察组术后发生皮下气肿1 例，无声音嘶哑及饮水呛咳等其他并发症发生。开放组术后2 例出现并发症，其中声音嘶哑和饮水呛咳各1 例，早期予以营养神经药物及地塞米松后逐渐好转。见表2。

2.2 IL-6 与TNF-α 水平的比较两组患者术前IL-6、TNF-α 水平差异无统计学意义(P ＞0.05);术后观察组IL-6、TNF-α 水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表3。

表2 两组患者手术结果的比较(¯±s)

表2 两组患者手术结果的比较(¯±s)

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表3 两组患者手术前后血清IL-6、TNF-α 水平的比较(±s，ρ/pg·ml-1)

表3 两组患者手术前后血清IL-6、TNF-α 水平的比较(±s，ρ/pg·ml-1)

3 讨 论

甲状腺良性肿瘤的传统开放性手术由于切口位于颈前区，术后会在患者颈部留下永久性瘢痕，对于东方女性而言，除了影响美观，还会给患者带来巨大的心理影响。随着工业技术的进步，外科技术也迎来了蓬勃的发展。外科手术不仅要治疗疾病，更应兼顾术后美观。甲状腺肿瘤多以中青年女性为好发人群，所以兼具美容与微创特性的腔镜甲状腺切除术更容易被患者接受。

自1997 年Hüscher 等［3］开展首例腔镜甲状腺切除术以来，虽然术后颈部仍留有手术瘢痕，但相对于传统开放性手术有了显著改善。这为甲状腺肿瘤手术的发展指明了方向，随着众多临床外科医师的探索，腔镜甲状腺切除技术得到了不断发展与完善，锁骨上入路、胸乳入路、完全乳晕入路及腋窝入路等术式相继出现并蓬勃发展，手术切口更小、更隐匿，甚至达到了术后颈部无瘢痕的美容效果。

经锁骨上入路腔镜甲状腺切除术，优点是入路距离病变位置较近，便于中转开放手术，对意外情况可进行紧急处理［4］，损伤范围较小，术后康复较快。缺点是入路较传统手术切口稍低，仍不能满足现代女性的美容要求［5］，适合初期阶段的腔镜甲状腺技术。胸乳入路、完全乳晕入路及腋窝入路腔镜甲状腺切除术，手术瘢痕位置比较隐蔽，可获得相对满意的美容效果［6］。经腋窝入路甲状腺切除术路径及操作相对复杂，手术操作有一定的难度，适合技术比较纯熟、度过学习曲线的团队。自2013 年开始我科施行经胸乳入路腔镜甲状腺切除术，取得了较好的临床治疗效果。

通过本研究，我们发现:(1)腔镜组手术时间较长。国内学者靳小建等［7］曾率先对乳晕入路腔镜甲状腺手术与传统手术进行对比研究，他们认为这两种术式的手术时间应无差异。结合临床经验，笔者考虑可能与我们手术操作的熟练程度不足及超声刀使用不熟练有关。(2)两组术中出血量差异无统计学意义。主要因为随着超声刀的普及，传统开放手术及腔镜甲状腺手术的病变切除均由超声刀完成，减少了组织、血管的大量结扎。两种术式术中出血均极少。(3)观察组术后引流量多，笔者考虑可能与术者的手术熟练水平及腔镜手术操作范围与创面较大有关。(4)观察组术后未出现神经损伤，考虑可能观察组由于腔镜放大的作用及超声刀的良好止血效果，使得术野更加清洁、清晰，提高了辨识度，大大降低了损伤神经、血管及甲状旁腺的几率。观察组术后发生皮下气肿1 例，腔镜术后皮下淤血、积液及气肿发生率高的问题仍需在临床工作中进一步摸索，寻求解决的方法。开放组声音嘶哑、饮水呛咳各1 例，早期予以营养神经药物及地塞米松后逐渐好转。笔者考虑可能与开放组手术牵拉、热辐射刺激及术后局部组织水肿有关。

IL-6、TNF-α 是临床常见的炎性因子，常态下体内含量非常低，在受到创伤或手术后机体内含量会明显升高［8］。IL-6 由单核细胞、巨噬细胞分泌，能诱导B 细胞分化及产生抗体，参与机体免疫应答，是机体、组织损伤的重要标志物［9］。TNF-α 主要由巨噬细胞、活化的淋巴细胞、B 细胞等产生，是在炎症反应过程中出现最早、最重要的炎性介质。它可作为组织损伤及细胞介导的免疫反应的一个主要指标［10］。忻颖等［11］通过对比术后IL-6 表明，腔镜甲状腺手术后引流量虽然多于开放手术，但两组术后机体应激反应差异无统计学意义。耿中利等［12］通过甲状腺腔镜手术与开放手术后C 反应蛋白、IL-6、IL-2 及TNF-α 等指标的对比，证明腔镜手术对机体的损伤不高于甚至低于传统手术。我们通过两组患者的对比发现，观察组术后IL-6、TNF-α 水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)，表明观察组对机体组织损伤小于对照组。

在手术操作中，腔镜甲状腺切除术需广泛分离皮下组织，创伤面积大，因此有学者提出疑问，腔镜甲状腺手术创伤较传统手术大，是否为微创手术?通过两组炎性因子对比，证实腔镜甲状腺切除术确实比开放式手术对机体组织损伤小，但目前尚未真正达到微创的标准(创伤小、疼痛轻、康复快)。因此笔者认为，腔镜甲状腺手术仅对患者有良好的心理效应，可认为腔镜甲状腺手术为美容手术，目前尚不属于微创手术，或可称之为易占波等学者提出的“心理微创”［13］。

综上所述，双侧胸乳入路腔镜甲状腺手术创伤较小，美容效果明显优于开放手术。虽然手术要求较高，但其优势明显，对甲状腺肿瘤患者尤其现代女性患者是较好的选择。

［1］ Linos D.Minimally invasive thyroidectomy:a comprehensive appraisal of existing techniques［J］.Surgery，2011，150(1):17-24.

［2］ Duh QY.Robot-assisted endoscopic thyroidectomy:has the time come to abandon neck incisions?［J］.Ann Surg，2011，253(6):1067-1068.

［3］ Hüscher CS，Chiodini S，Napolitano C，et al.Endoscopic right thyroid lobectomy［J］.Surg Endosc，1997，11(8):877.

［4］ 范大光，武书胜，徐钧，等.乳晕入路腔镜甲状腺切除术与传统开放手术的临床对比研究［J］.中国药物与临床，2011，11(1):74-76.

［5］ 卓海斌.经胸骨前径路腔镜甲状腺手术与开放手术的对比研究［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15(4):262-264.

［6］ 王浩，赵振军，吴坤远.经胸乳入路行腔镜甲状腺切除术的临床应用［J］.中国医药指南，2011，9(17):203-204.

［7］ 靳小建，卢榜裕，蔡小勇，等.乳晕入路腔镜甲状腺手术与开放手术的对比研究［J］.中国内镜杂志，2007，13(1):9-12.

［8］ 崔兆清，姚玉民，章阳.腔镜甲状腺术后患者血清和创腔引流液中IL-6 及TNF-α 的表达变化［J］.山东医药，2009，49(42):62-63.

［9］ 孙志刚，陆涛，卢榜裕，等.腔镜与传统甲状腺手术对机体免疫功能的影响［J］.中国微创外科杂志，2009，9(1):62-65.

［10］ 李红.腔镜甲状腺手术对甲状腺疾病患者临床疗效及炎症因子的影响［J］.实用预防医学，2011，18(6):1100-1101.

［11］ 忻颖，胡海.腔镜与传统甲状腺手术对机体创伤的影响的比较［J］.中国微创外科杂志，2007，7(5):454-455，462.

［12］ 耿中利，任光辉，马斌林，等.腔镜与传统甲状腺手术对机体创伤的比较［J］.中华实验外科杂志，2011，28(9):1571-1573.

［13］ 易占波，丁国平，陈平.腔镜与传统甲状腺切除术后患者心理状况的比较［J］.实用医学杂志，2009，25(4):574-576.