5例HBV前C区1896位点和/或BCP1762、1764位点变异对聚乙二醇干扰素α2a早期应答的影响

胡晨波 金宏慧 李仲平 陈晓蓉

·临床与基础研究·

5例HBV前C区1896位点和/或BCP1762、1764位点变异对聚乙二醇干扰素α2a早期应答的影响

胡晨波 金宏慧 李仲平 陈晓蓉

目的 探讨HBV前C区1896位点和/或BCP1762、1764位点变异对聚乙二醇干扰素α2a早期应答的影响。方法 选择5例HBV PC1896和/或BCP1762、1764位点发生变异的慢性乙型肝炎患者，使用聚乙二醇干扰素α2a和/或核苷酸类似物抗病毒治疗，观察患者治疗12周、24周、48周时HBs Ag、HBe Ag、HBV DNA、ALT的变化。结果 5例患者使用聚乙二醇干扰素α2a和/或核苷酸类似物抗病毒治疗后12周、24周均发生了应答。结论 HBV PC1896和/或BCP1762、1764位点发生变异作为亚洲人群聚乙二醇干扰素α2a治疗取得早期应答的预测因素。

乙型肝炎病毒；前C区；基本核心启动子；变异；聚乙二醇干扰素

当HBV DNA复制通过核糖核酸（RNA）中间体逆转录时，由于其逆转录缺乏校对功能，因此HBV DNA复制出现错误的频率较其他DNA病毒高得多。HBV发生自然变异最常见的是前C区（PC）及基本核心启动子区（BCP），它们高频率地发生及稳定的表型提示这些变异可能会提高HBV复制或逃避宿主免疫反应。目前发现G1896A，A1762T/G1764A双变异是PC区及BCP区最常见的，也是最重要的变异。

荷兰Sonneveld MJ等学者认为基线时野生株是聚乙二醇干扰素（PEG-IFN）应答的强烈预测因子，而PC和/或BCP变异株对PEG-IFN应答的可能性较低，这样的患者并不适合PEG-IFN治疗［1］。众所周知，亚洲人群在宿主的遗传背景和流行的HBV基因型以及传播方式与欧洲人群不同，那么欧洲人群的研究结论能适合亚洲人群么？为此，我们观察了存在PC和/或BCP变异株的汉族人群中5例慢性乙型肝炎患者对PEG-IFNα2a的应答情况，现报道如下：

资料和方法

一、研究对象

2012年10月至2013年5月上海市浦东新区南华医院肝病科住院的慢性乙型肝炎患者5例，男4例，女1例。慢性乙型肝炎及乙型肝炎肝硬化的诊断符合《慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）》诊断标准［2］。所有患者同时排除其他病毒感染及重叠其他病毒引起的肝炎，药物性、自身免疫性和代谢性肝病，伴有其他脏器损害，糖尿病患者以及饮酒史（乙醇摄入量男＞20 g/d，女＞10 g/d）。

二、实验室检测

抽血前1天禁食8小时后，次日晨空腹抽血。采用东芝120全自动生物化学分析仪检测肝生化指标。PCR法检测血清HBV DNA，采用美国Bio Rad公司的CF-X96型荧光定量PCR仪及中山大学达安基因股份有限公司的HBV DNA荧光定量检测试剂盒，检测范围为1×102～1×108拷贝/m L。HBV PC1896、BCP1762/1764变异检测采用PCR加膜杂交法检测，S1000基因扩增仪，深圳亚能生物试剂。以上检测操作均严格按照试剂盒说明书进行。

三、统计学方法

所有数据录入EXCLE表格。

结 果

一、病例1

顾××，男，41岁，汉族，职员，乙肝史10年余，否认乙肝家族史，无烟酒嗜好；无阳性体征；BMI：23.03；HBV PC1896：无变异；BCP1762、1764完全变异；基因C型。病毒血清学标志物变化详见表1。

二、病例2

鞠××，男，32岁，汉族，职员，乙肝史15年，否认乙肝家族史，否认饮酒史；吸烟7支/天*10年；无阳性体征；BMI：21.34；HBV PC1896：完全变异；BCP1762、1764完全变异；基因B型。病毒血清学标志物变化详见表2。

表1 治疗期间病毒血清学标志物、ALT动态变化

表2 治疗期间病毒血清学标志物、ALT动态变化

三、病例3

顾××，男，38岁，汉族，农民，乙肝史6月余，有乙肝家族史，无烟酒嗜好；无阳性体征；BMI：22.06；HBV PC1896：完全变异；BCP1762、1764部分变异；基因C型。病毒血清学标志物变化详见表3。

表3 治疗期间病毒血清学标志物、ALT动态变化

四、病例4

董××，男，36岁，汉族，农民，乙肝史1年余，否认乙肝家族史，无烟酒嗜好；无阳性体征；BMI：25.37；HBV PC1896：完全变异；BCP1762、1764无变异；基因B型。病毒血清学标志物变化详见表4。

五、病例5

徐××，女，39岁，汉族，农民，乙肝史1年余，有乙肝家族史，无烟酒嗜好；无阳性体征；BMI：25.37；HBV PC1896：部分变异；BCP1762、1764完全变异；基因C型。病毒血清学标志物变化详见表5。

表4 治疗期间病毒血清学标志物、ALT动态变化

表5 治疗期间病毒血清学标志物、ALT动态变化

讨 论

我国《慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）》中指出干扰素抗病毒得较好疗效的预测因素有：（1）治疗前ALT水平较高；（2）HBV DNA＜2×108拷贝/m L；（3）女性；（4）病程短；（5）非母婴传播；（6）肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻；（7）对治疗的依从性好；（8）无HCV、HDV或HIV合并感染；（9）HBV基因A型；（10）治疗12或24周时，血清HBV DNA不能检出。其中治疗前ALT、HBV DNA水平和HBV基因型，是预测疗效的重要因素。有研究表明，在PEG IFN-a2a治疗过程中，定量检测HBs Ag水平或HBeAg水平对治疗应答有较好预测作用。本组病例的患者12周时都取得了干扰素抗病毒治疗的较好疗效，但这些病例并不同时具有以上预测因素，病例1、病例5基线HBsAg、HBV DNA病毒载量高，病例2、病例3基线ALT水平较低，而它们共同点是在HBV PC1896位点和/或BCP1762、1764位点发生变异。近期台湾学者Tseng TC等［3］认为对于HBeAg阳性的亚洲患者PC、BCP区变异可能有助于PEG-IFN应答，而对于高加索人群野生株有助于PEG-IFN应答，这和我们的观察一致。

干扰素的抗病毒治疗效果取决于病毒因素、宿主因素、治疗依从性等三方面主要因素。HBV PC区G1896A变异可使HBV PC区第28位密码子由色氨酸变为终止密码子，从而阻断了HBe Ag的产生；但HBV复制和HBc Ag表达并不受此影响［4］。BCP区A1762T/G1764A变异可干扰核心mRNA转录，导致HBeAg合成抑制和病毒的高复制表型［5］。与野生型病毒相比，PC区变异的细胞内有更高的复制中间体［6］。

HBV感染的自然史一般可人为地划分为4个期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低（非）复制期和再活动期。在HBV感染的中后期，患者针对HBV感染的免疫一定程度上增强，伴随着HBV E抗原的血清学转换，HBV PC和BCP变异株替代野生株成为优势株［7］。HBV PC区G1896A变异还可以对宿主的免疫产生影响。Mohamadkhani A等发现HBV PC区G1896A突变可能通过降低有效的HLAⅡ类分子，从而直接干扰抗原呈递，这可能导致了HBe Ag阴性慢性乙型肝炎疾病进展较缓慢［8］。而Moradzadeh M等的研究结果显示：HBV PC区G1896A发生突变的患者其TLR2水平较野生株患者增高，由于TLR2是介导炎症的重要因子，所以PC区G1896A发生突变的慢性乙型肝炎患者的ALT水平较野生株患者高［9］。另外，Tong MJ等研究发现HBV PC、BCP变异可以显著增加慢性乙型肝炎患者原发性肝癌的风险［10］。

综上所述，我们认为高加索人群的遗传背景以及HBV的基因型与我们亚洲人群有着很大的差异，欧洲学者发现HBV PC、BCP变异是干扰素治疗应答不佳的预测因子的结果可能并不适合亚洲人群。与此相反，亚洲人群HBV PC、BCP变异可能是干扰素应答良好的预测指标，由于HBV PC、BCP变异株的出现处于乙肝感染自然史的中后期，并且发生肝癌的风险较大，故需积极抗病毒治疗，降低肝硬化、肝癌发生的风险。由于我们医疗条件的限制，本文所能观察的病例数较少，没有相对应的病例对照，以至循证学依据不足，所以我们的结论尚需更多的大样本、前瞻、对照的研究加以进一步证实。

1 Sonneveld MJ，Rijckborst V，Zeuzem S，et al.Presence of precore and core promoter mutants limits the probability of response to peginterferon in hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B. Hepatology，2012，56：67-75.

2 中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）.中国病毒病杂志，2011，9-23.

3 Tseng TC，Kao JH，Chen DS.et al.Peginterferon alfa in the treatment of chronic Hepatitis B.Expert Opin Biol Ther，2014，14：995-1006

4 Choi JW，Ahn SH，Park JY，et al.Hepatitis B e antigen-negative mutations in the prefore and core premoter regions in Korean patients.J Med Virol，2009，81：594-601.

5 Scaglioni PP，Melegari M，Wands JP.Biologic properties of hepatitis B viral genomes with mutations in the precore promoter and precore open reading frame.Virology，1997，233，374-381.

6 Heipertz RA Jr，Miller TG，Kelley CM，et al.In vitro study of the effects of precore and lamivudine-resistant mutations on hepatitis B virus replication.J Virol.2007，81，3068-3076.

7 Tong S，Kim KH，Chante C，et al.Hepatitis B Virus e Antigen Variants.Int J Med Sci，2005，2：2-7.

8 Mohamadkhani A，Sotoudeh M，Bowden S，et al.Downregulation of HLA class II molecules by G1896A pre-core mutation in chronic hepatitis Bvirus infection.Viral Immunol，2009，22：295-300.

9 Moradzadeh M，Tayebi S，Poustchi H，et al.The Possible Role of TLR2 in Chronic Hepatitis B Patients with Precore Mutation.Adv Virol，2013，Article ID 780319，5 pages，2013.doi：10.1155/ 2013/780319.

10 Tong MJ，Blatt LM，Kao JH，et al.Basal core promoter T1762/ A1764 and precore A1896 gene mutations in hepatitis B surface antigen-positive hepatocellular carcinoma：a comparison with chronic carriers.Liver Int，2007，27：1356-1363.

2014-09-22）

（本文编辑：赖荣陶）

浦东新区卫生系统优秀青年医学人才培养（PWRq2012-05）；上海市浦东新区卫生和计划生育委员会科技发展专项基金资助（PW2014A-60）

201399 上海市浦东新区南华医院肝病科（胡晨波、金宏慧、李仲平）；201508上海市公共卫生临床中心（陈晓蓉）

陈晓蓉，Email：xiaorong3chen@yahoo.com.cn