急性缺血性脑卒中血管内治疗的麻醉方式探讨

葛金钊++王黎洲++宋杰++蒋天鹏++许敏++周石

【摘要】目的探讨并评估全身麻醉和局部麻醉两种麻醉方式在急性脑卒中患者行动脉内介入溶栓治疗的安全性及临床疗效。方法回顾性分析该科2013年1月-2015年1月接受介入血管内溶栓治疗的急性脑卒中患者126例，随访1～6个月。对术前及术后患者临床症状的改善，临床预后及DSA图像质量等资料进行分析比较。结果126例患者中73例（58%）采用全身麻醉，53例（42%）接受局部麻醉。全身麻醉组中平均在ICU住院时间较局麻组长差异有统计学意义（6.5VS3.2 d，P<0.05）。术中并发症的发生率全身麻醉组（1/73，1.4%）较局部麻醉组（4/53，7.5%）低，差异有统计学意义（P<0.05）。在单变量及多变量的分析中，全麻组患者的住院死亡率较局麻组高，差异有统计学意义（ OR=0.32，P<0.05），但全麻组的DSA图像质量、临床预后较局麻组更好，差异有统计学意义（OR=3.06，P<0.05）最终脑梗塞的面积较局麻组小，差异有统计学意义（OR=0.25，P<0.05）。结论在急性脑卒中血管内介入溶栓治疗中采用全身麻醉与局部麻醉的安全性相似，但在临床预后及DSA图像质量上全身麻醉更具优势。该研究属于回顾性分析，需通过大规模多中心实验来进一步验证。

【关键词】急性脑卒中；血管内治疗；动脉内治疗；全身麻醉；局部麻醉

【中图分类号】R318

【文献标识码】A

【文章编号】1674-0742（2015） 06（b）-0001-03

对于急性缺血性脑卒中患者的血管腔内治疗（Intra-anerial ther-apy，IAT）早已有实验证明在严重的大脑中动脉急性闭塞患者中有效。现在已有多篇关于使用介入器材取栓或靶血管内灌注药物溶栓让急性闭塞脑血管有效再通的报道。但关于介入手术过程中采用何种麻醉方式更合适，目前还没有明确的报道。全身麻醉（Ceneral anesthesia，GA）的优势在于一方面能使病人在术中安静入睡，防止术中因患者不配合插管反复的血管内操作所致的脑血管损伤。另一方面能协助控制患者血压，保持其呼吸道的畅通，使病人更好地耐受手术。不过因为全麻术中患者不能配合神经系统的查体，对于预后及溶栓治疗的力度较难把握。同样局部麻醉（Local anesthesia，LA）可能减少因插管全麻而延误的介入治疗时间，而且术中有更多的时间对患者神经功能进行评估，能降低一些IAT相关并发症的发生率，但因患者的不配合会极大地影响整个手术过程。现就该院2013年1月-2015年1月收治的126例急性脑卒中行介入血管内治疗患者的临床资料进行一个回顾性的分析，试图探寻针对IAT较为理想的麻醉方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集该院2013年1月-2015年1月接受介入血管腔内治疗的急性缺血性脑卒中患者共126例，其中男性61例，女性65例，年龄46～83岁，平均年龄（66.1+16.7）岁，73例（58%）采用全身麻醉，53例（42%）接受局部麻醉。闭塞血管的部位在LA及CA组各自所占比例如下：颈动脉末端闭塞41.5%（22/53）对32.9%（24/73）；大脑中动脉Ml段闭塞45.3%（24/53）对54.8% （40/73）；大脑中动脉M2段闭塞13.2%（7/53）对12.3%（9/73）。术前NIHSS评分CA组为15.8（12～18），LA组为16.7（14～21）。GA组中右侧大脑半球脑卒中34例（46.6%），左侧39例（53.4%）。LA组中右侧大脑半球脑卒中24例（45.3%），左侧29例（54.7%）。

1.2 手术设备及材料

介入手术设备为东芝如意平板数字减影血管机.5F-猪尾巴导管、单弯导管、Simmon或者Corha导管（TERUMO.日本），导引导管（Codis，美国），神经介入微导管及微导丝系统（Codis，美国）。

1.3 介入手术方法

常规使用Seldinger法穿刺股动脉成功后置入5F血管鞘，先后引入5F猪尾巴导管与升主动脉后外接高压注射器高压造影了解双侧颈内动脉、锁骨下动脉、双侧椎动脉情况并找到梗塞的“犯罪血管”，同时应超选择插管了解侧支循环情况；随后引入导影导管再将溶栓微导管超选至血栓处首先团注10万单位尿激酶后再通过微导管以1万单位每分钟的速度持续泵人持续泵入尿激酶，一般尿激酶使用的总量为15万～50万单位，平均30万单位。对于已使用30万单位尿激酶溶栓仍未再通的患者应在微导丝的辅助引导下尽可能将微导管穿人脑血栓内再推注尿激酶，尿激酶泵入溶栓过程中每10分钟经导引导管造影了解闭塞血管的再通情况，若闭塞血管已再通则立即刻停止溶栓。

1.4 临床疗效的评价

最终脑梗死体积的计算（通常在术后24～72h）由两名经验丰富的放射科医师采用双盲方式通过DWI或头颅CT平扫获得。然后通过可视化的DWI或非对比增强的头颅CT半白动计算软件分析获得（GE分析软件）。计算的方法采用已被报道过的ABC/2方法计算。每名患者的随访通过门诊或电话随访3～6个月，主要的临床随访终点为是否改良MRS评分≤2。对两组临床愈后进行对比的内容主要包括：最终的脑梗死体积，术中并发症发生率，发病一周内肺炎发生率（从病例等相关资料获取），ICU住院时间，是否需要行气管切开。对于良好的愈后，住院病死率，最终脑梗死体积等采用单变量或多变量逻辑回归方法进行分析。血管再通的评级参照冠脉心肌梗死时再通评级标准，心肌梗死再通评分标准为2～3级认为血管成功再通。

1.5 统计方法

使用SPSS 14.O统计学软件对所得数据进行比较和分析。计量资料用（x±s）表示，采用t检验进行比较分析。使用Logistic回归模型进行单因素分析评估与良好临床预后相关的独立预测因子。最近的研究表明，对于急性缺血性脑卒中患者行磁共振弥散加权成像显示的最终脑梗塞体积≤70Cm?说明动脉内溶栓治疗有效，而最终脑梗塞体积>70Cm?则代表动脉内溶栓治疗预后不佳；计数资料采用X?检验，如P<0.05则认为差异有统计学意义。