影响胸腺切除术后肌无力改善的相关因素及评分系统

王晨曦 胡伟

(郑州大学第一附属医院 胸外二科 河南 郑州 450000)

重症肌无力(MG)是一种己酰胆碱受体(AchR)介导的，细胞免疫及补体参与的神经肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病，早在1899年德国学者已经发现胸腺异常与重症肌无力之间存在相关性，而胸腺切除术已经作为一种治疗手段广泛应用，但对于不同的患者而言，其手术预后有着一定程度的差别，有关影响胸腺切除预后相关因素的文献报道存在诸多不一致性，其中主要因素有年龄、性别、病理分期及病程时间等。本文通过回顾性研究，力求在确定影响预后相关因素的基础上制定一个简单的评分系统，指导医生预测重症肌无力患者行胸腺切除的预后，为进行术后管理及进一步治疗提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性调查郑州大学第一附属医院胸外科2010年10月至2014年10月因重症肌无力行胸腺切除术患者354 例，其中男性140 例，女性214 例。入组标准:①根据患者临床症状及检查资料确诊为重症肌无力。②术前CT 检查发现前纵隔异常怀疑胸腺异常并经过术后病理证实。③均行胸腺切除术进行治疗。④有完整的临床及术后复查资料。

1.2 判定标准 完全缓解:症状完全缓解，不用药物;部分缓解:症状缓解及药物减量超过一半;未缓解:症状缓解及药物减量未超过一半，甚至症状加重，药物加量。完全缓解及部分缓解均归为有效组。

1.3 统计学处理 用SPSS 17.0 将收集的所有数据进行单因素logstic 回归分析估计影响预后的因素，随后用多因素logstic 回归分析确定影响预后的独立预测因素，计算比值比(OR 值)，以评价研究因素的危险度，根据OR 值采用四舍五入原则确定相应因素的积分，从而制定一个评分系统，P ＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 在354 例重症肌无力患者中，术后缓解310 例，缓解率达87.6%。

2.2 确立影响重症肌无力患者预后的相关因素①单因素分析:以术后症状缓解为因变量，将性别、年龄、术前病程、Osseman 分型、术前是否发生肌无力危象及术前是否进行药物治疗等相关因素赋值后进行单因素logstic 回归分析，结果显示有5 个因素差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表1。②多因素分析:将有统计学意义的5 个因素进行多因素logstic 回归分析，结果有4 个因素与重症肌无力的预后有独立相关性，见表2。

2.3 确定积分 根据影响预后相关因素的重要性分配相应的积分，积分值取自多因素logstic 回归分析时的OR 值，见表3。

表1 影响重症肌无力手术预后的单因素分析

表2 影响重症肌无力预后多因素回归分析

2.4 评分系统的建立 最后的积分范围为0 ～10.5分，根据预后分为4 组，见表4。

3 讨论

重症肌无力(MG)是一种己酰胆碱受体(AchR)介导的、细胞免疫及补体参与的神经肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病，可以通过胆碱酯酶抑制剂、外科手术、免疫抑制剂以及短期免疫疗法(包括血浆置换和免疫球蛋白)来减少症状的恶化［1］，而自从发现MG 患者通过行胸腺切除手术，病情得到缓解之后，胸腺切除术作为MG 非药物缓解治疗手段被广泛应用，对胸腺瘤和青年起病伴胸腺增生患者是标准治疗［2］，有报道称其有效率可以达到80%［3］，但有些患者症状并未缓解，反而术后出现症状加重，同时出现严重的并发症:肌无力危象。实际上，已经有很多研究表明年龄、性别、术前症状持续的时间、术前是否发生过肌无力危象等相关因素可能会影响患者的预后［4］。

表3 重症肌无力预后影响因素分配积分情况

表4 4 组患者症状缓解情况比较

我们对可能影响预后的相关因素进行单因素logstic 回归分析发现性别(P=0.393)对预后的影响差异无统计学意义，而年龄、术前症状持续时间、术前有无肌无力危象、临床分期及术前药物辅助治疗均与预后相关，并且通过研究发现年龄大、术前发生肌无力危象、临床分期较晚、术前症状持续时间长及术前未进行药物辅助治疗的患者预后较差［5］。

将上述相关因素进行多因素logstic 回归分析结果示年龄、术前症状持续时间、临床分期及术前药物辅助治疗是患者预后的独立相关因素，其原因可能是年轻患者的细胞代谢和凋亡速度好于年长者，骨骼肌运动终板乙酰胆碱受体蛋白结构和功能修复亦好于年长者，症状改善和缓解可能相对较快;肌无力病程越长，胸腺产生的致敏T 细胞定居于脾、淋巴结等二级淋巴器官越多，可以长时间进行自体免疫反应，只有当这部分淋巴细胞衰亡之后，自体免疫反应才会消失［6］;而术前药物辅助治疗可以减少患者血液中的自身抗体［7］，从而改善患者的预后。

本研究根据相关影响因素的OR 值赋予相应积分，这样根据积分可以反映出这个因素与预后的相关程度，结果显示临床分期及术前症状持续时间与预后的相关性更明显。研究根据积分可以分为低危组、中危组、高危组及极高危组，低危组及中危组患者的缓解率差异无统计学意义(P =0.580)，而高危组及极高危组的差异具有统计学意义，这样我们可以根据术前评分来预测患者的预后。

目前的研究有一定的局限性，其原因主要有3个方面:①选择的患者虽均进行胸腺切除，但治疗并未统一标准;②患者的数量有限，得出的结果及评分系统可能有一定的局限性;③缺乏有关手术的数据，比如手术时间、手术切口及麻醉类型，所以我们提倡进行更多因素及更大数量的数据来补充我们的评分系统。

总之，胸腺切除已经是公认的治疗重症肌无力的有效方法之一，越来越多的重症肌无力患者行胸腺切除［8］，所以根据影响预后的相关因素进行术前的评估非常必要，我们的研究发现年龄大于50 岁，病程大于2 a 及临床类型3 ～4 期严重影响患者的预后，这个评分系统可以帮助医生预测患者行胸腺切除的预后，从而为术后患者的进一步处理提供科学依据。

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