螺内酯对持续性房颤患者射频消融术后的临床疗效分析

卢艳雨 余江坤 鲁艳娇 李妍伸 张彦周

(郑州大学第一附属医院 心内科 河南 郑州 450052)

房颤是临床最常见的心律失常之一，约占所有住院心律失常患者的1/3。近几十年来随着人口老龄化及心血管疾病发病率的增加，房颤的发病率呈增长趋势［1］。房颤的治疗包括室率控制、节律控制、抗栓治疗和针对房颤危险因素的上游治疗四大方面。其中节律控制一直是房颤治疗的重中之重。有报道显示每年大约有8.6%的阵发性房颤患者转为持续性房颤，而终止这种恶性循环的唯一有效手段则是转复并维持窦律。抗心律失常药物由于治疗效果不尽人意而且副作用大，在房颤的节律治疗中应用受限。随着对房颤发病机制研究的不断深入和导管消融技术的进展，心房颤动的射频消融治疗在房颤节律控制中的地位日益突出。目前已被国际各大权威心律学会指南推荐为房颤的一线治疗之一。肺静脉电隔离治疗阵发性房颤取得了巨大成功，然而持续性和长程持续性房颤由于发病机制较为复杂，往往伴有更严重的电重构、结构重构等，复发率仍然较高。近年研究证实，房颤的复发与心房的电生理及组织学重构，特别是心房纤维化有密切关系［2］。动物实验研究发现，通过联合应用抗心房纤维化的药物能够抑制快速心房起搏所致的房颤［3］。醛固酮受体拮抗剂螺内酯因具有抗心室纤维化作用而在心功能不全患者中广泛应用。但其在房颤患者尤其是持续性房颤患者中的临床应用经验较少，本研究选取2010年3月至2012年12月郑州大学第一附属医院行射频消融术成功的持续性非瓣膜性心房颤动患者80例进行研究，旨在探讨术后应用螺内酯预防房颤复发的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2010年3月至2012年12月年就诊于郑州大学第一附属医院心内科并成功行房颤射频消融术的持续性非瓣膜性房颤患者。持续性房颤的定义为:房颤持续时间＞7 d 且不能自行转复［4］。术前停用除胺碘酮外的抗心律失常药物至少5 个半衰期。术前常规行胸片、全套血生化、24 h 动态心电图、超声心动图、食管超声心动图、肺静脉CTA 等检查。排除标准:阵发性房颤;严重肝肾疾病;高钾血症;左室射血分数＜40%;食管超声心动图发现左房血栓;肺静脉畸形;高出血风险等。所有患者均签署书面知情同意书。共入选符合标准的持续性房颤患者80例，随机分为对照组(40例)与螺内酯组(40例)。

1.2 治疗方法 局麻下穿刺左锁骨下静脉和双侧股静脉，放置10 极冠状静脉窦标测电极，经Swartz鞘(St Jude Medical，St Paul，MN，USA)2 次穿刺房间隔，房间隔穿刺成功后立即向Swartz 鞘内注射肝素100 U/kg，以后每小时追加1 000 U。鞘管尾端连接稀肝素生理盐水持续滴注，防止鞘管内血栓形成。对左右肺静脉行多体位投照逆行选择性造影，以清晰显示每根肺静脉开口。必要时行选择性肺静脉造影。送入环状电极(Lasso，Biosense－ Webster，Diamond Bar，CA)至肺静脉口标测肺静脉电位。在三维电解剖标测系统指导下行左心房与肺静脉三维结构重建。两组患者均采用递进式消融，步骤如下:首先行环左、右肺静脉前庭隔离，然后行左、右心房碎裂电位消融，最后行左心房线性消融，主要包括先行左下肺静脉至二尖瓣环的峡部消融线，一部分患者采取左心房前壁消融线代替峡部消融线;然后行连接左、右肺静脉口的顶部消融线，如房颤转为规律的房性心动过速(房速)，则通过标测明确房速机制后进行消融。消融终点为术中在不使用抗心律失常药物的前提下通过消融使房颤恢复窦性心律。如在任何步骤中房颤被终止，则后续步骤取消。如果完成各消融步骤后仍无法恢复为窦性心律，则行体外直流电复律。在转复窦性心律后对实施的消融线评价是否达到双向阻滞，必要时巩固消融［1］。术后对照组常规应用胺碘酮(国药准字:H19993254)及培哚普利(国药准字:H20034053)，螺内酯组在上述药物基础上加用螺内酯(国药准字:H31021273)20 mg/d。所有患者术后前3 个月均常规应用华发林(国药准字:H31022123)，3 个月后根据患者是否房颤复发及CHADS2 积分情况决定是否继续应用华发林治疗。

1.3 观察指标及判定标准 通过定期门诊随访判定患者的心律状态，并记录房颤复发情况和左房内径变化情况。随访至术后12 个月。门诊随访的间隔为每月1 次，每次均描记12 导联常规心电图，同时每3 个月进行一次动态心电图和心脏彩色多普勒超声检查(测定患者左房内径)。如果患者随时有心悸等不适，则建议患者及时就诊，并描记心电图。房颤复发定义:任何常规心电图或动态心电图上持续时间＞30 s 的房性心动过速(房速、房扑、房颤)。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0 统计软件进行数据分析，定量资料用(±s)表示，组内比较采用自身配对t 检验，组间比较采用两样本均数比较的t 检验，定性资料用率表示，采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 两组患者在性别、体质量指数、房颤持续时间、持续性房颤类型、其它伴随基础疾病、心功能(LVEF)等方面比较，差异均无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

2.2 左房内径 观察组和对照组术后左房内径较术前均降低;术前、术后3 个月和6 个月两组比较，差异无统计学意义(P ＞0.05);术后9 个月和12 个月时螺内酯组明显低于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表2。

表1 两组患者基线资料比较

表2 两组患者左房内径术前、术后比较(±s，mm)

表2 两组患者左房内径术前、术后比较(±s，mm)

组别 n 术前 术后3 个月 术后6 个月 术后9 个月 术后12个月对照组 40 40.6±3.79 38.8±3.35 37.1±3.67 34.6±3.50 3 2.9±3.41螺内酯组 40 40.9±4.62 37.7±3.94 36.3±3.80 32.1±3.42 30.6±3.50 t 0.38 1.06 1.14 2.13 2.07 P 0.720 0.308 0.258 0.041 0.045

2.3 房颤复发情况 螺内酯组和对照组房颤复发率比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表3。

表3 两组房颤复发情况比较(n，%)

3 讨论

近十余年，导管消融治疗房颤取得了较大进展，已成为心律失常领域临床实践和研究的重点。目前，导管消融在房颤治疗中的地位不断提高，已被推荐为阵发性房颤的一线治疗手段。然而，射频消融术后的房颤复发事件仍居高不下，文献报道其复发率达到25%～50%［5］。持续性房颤的机制与阵发性房颤的机制(主要是触发机制)不同，主要是维持机制［6］，而且更为复杂，至今尚未完全阐明。从已经被证实的机制看，心房结构重构(心房增大、心房肌纤维化等)是导致房颤持续最重要的基础之一［7］，同时也是射频消融术后房颤复发的预测因素［8］，因此近年来一些具有逆转心肌纤维化作用的药物颇受重视，特别是以肾素－ 血管紧张素－ 醛固酮系统(RAAS)为干预靶点的药物。

螺内酯抑制心室纤维化，延缓心室重塑，在心衰、高血压及心肌梗死治疗中广泛应用，新近基础研究表明，螺内酯能抑制心力衰竭动物模型的心房重构及房性快速心律失常的产生，其机制被认为和该药能够抑制心房纤维化的过程有关［9］。螺内酯的抗纤维化机制至今尚不完全清楚，推测可能与醛固酮阻断有关［10］。研究表明，醛固酮在心脏局部能刺激成纤维细胞产生细胞外基质和金属蛋白酶，促进心脏纤维化［11］。螺内酯联合血管紧张素转换酶抑制剂更全面地阻断醛固酮引起的纤维化。而本研究结果证明，螺内酯作为一种醛固酮受体拮抗剂，可以通过进一步拮抗醛固酮所引起的心房肌重构及电生理的调节等作用，阻止左心房的扩大，部分逆转心肌结构重构，有减少房颤的发生与持续的趋势。

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