急性失代偿心衰患者血钠水平、肺动脉收缩压与肾小球滤过率的关系

谢诗瑶 马龙飞 张菲斐

(郑州大学第一附属医院 心内科 河南 郑州 450052)

急性失代偿性心力衰竭(acute decompensated heart failure，ADHF)为心力衰竭患者常见的住院诊断，27%～40%的ADHF 住院患者会出现肾功能不全，形成急性心肾综合征［1］，表现为患者尿量减少且出现利尿剂抵抗，使ADHF 的治疗更加困难，患者近期或远期的死亡率也会升高［2］。针对心肾综合征，目前临床中尚无可用以预测其出现、指导利尿剂使用的公认指标。最新研究发现，ADHF 患者常伴随出现低钠血症［3］，部分患者可出现肺动脉收缩压进行性增高，提示机体存在淤血、神经体液系统激活与血流动力学改变，这也可能为心肾综合征出现的重要因素［4］。本研究通过测定ADHF 患者血钠、肺动脉收缩压水平，与肾小球滤过率进行相关性研究，旨在为寻找早期预示急性心肾综合征的有效指标提供依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选取2013年9月至2014年7月郑州大学第一附属医院心内科住院的急性失代偿性心力衰竭患者120例，年龄23～81 岁，NYHA 心功能分级Ⅲ－Ⅳ级。患者诊断符合Frammingham 心衰诊断标准，除外明显的瓣膜狭窄、肥厚性或限制型心肌病、Takotsubo 心肌病、心源性休克、缩窄性心包炎、肺心病及明显肺部感染性疾病及风湿性疾病，同时排除入院时需采用透析维持生命体征的严重肾功能不全患者［eGFR ＜15 ml/(min·1.73 m2)］。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料的收集 采集所有入选患者的年龄、性别、身高、体重等一般临床资料。常规测定血清肌酐值、胆固醇、总甘油三酯、低密度脂蛋白－c(LDL－c)、红细胞计数，应用美国Roche 公司Elecsy2010 全自动免疫分析仪采用双向侧流免疫法测定血清NT－proBNP 水平。

1.2.2 血清钠测定与肾小球滤过率计算 于入院24 h内采集静脉血，常规测定血清钠值。根据血清钠水平将患者分为两组:低钠血症组(血清Na ＜135 mmol/L，n=41)、血钠正常组(血清钠≥135 mmol/L，n =79)。选用改良MDRD 方程［eGFR = 175 × Scr－1.234×年龄－0.179×0.79(女性)］计算eGFR。

1.2.3 超声心动图检测 于入院48 h 内行超声心动图检测。应用美国GE 公司生产的Vivid7 型全数字彩色多普勒超声诊断仪，以双平面Simpson 法计算左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、三尖瓣返流压差法测得肺动脉收缩压(pulmonary arterial systolic pressure，PASP)。

1.3 统计学方法 应用SPSS 19.0 统计软件对数据进行分析，显著水平设置为0.05(双侧)。主要指标均进行正态性检验，近似正态的定量资料以均数±标准差(ˉx± s)表示;偏态分布资料用中位数及其范围M(QR)表示。组间差异的比较正态定量资料采用均值独立样本t 检验分析、非正态计量资料采用非参数秩和检验、定性资料采用Pearson χ2检验。低钠血症组数据间相关性采用直线回归分析，非正态定量资料行线性分析前需将其数值进行对数转化。

2 结果

2.1 人口统计学资料及一般临床特征 除NYHA 心功能分级外，低钠血症组与血钠正常组之间年龄、性别、身高、体重、总胆固醇、甘油三酯、LDL－ c、红细胞计数差异无统计学意义。低钠血症组Ⅳ级心功能患者比例高于正常血钠组(P ＜0.05)，提示低钠血症组的心衰程度比正常血钠组严重。见表1。

表1 两组人口统计学及临床资料比较

2.2 两组PASP、eGFR、NT－proBNP、LVEF 值差异低钠血症组eGFR 值显著低于血钠正常组(P ＜0.05)。低钠血症组PASP 和NT－proBNP 显著高于血钠正常组(P ＜0.05)。低钠血症组中LVEF 平均值虽低于血钠正常组，但差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

2.3 低钠血症组血清钠与PASP、eGFR、NT－proBNP、LVEF 值相关性分析 血清钠与PASP 呈显著负相关(r =－0.620，P ＜0.05)，与eGFR 值呈显著正相关(r =0.816，P ＜0.05)。血清钠与NT－ proBNP 的自然对数值［ln(NT－ proBNP)］呈显著负相关(r =－0.494，P ＜0.05)。血清钠与LVEF 值无明显线性相关(P ＞0.05)。见图1。

2.4 低钠血症组PASP 值与eGFR、NT－proBNP、LVEF 值相关性分析 PASP 值与eGFR 值呈显著负相关(r =－0.558，P ＜0.05)。PASP 值与NT－proBNP 的自然对数值［ln(NT－proBNP)］呈显著正相关(r=0.830，P ＜0.01)。PASP 值与LVEF 值无明显线性相关(P ＞0.05)。见图2。

3 讨论

急性失代偿性心力衰竭患者由于血流动力学紊乱高度激活了神经体液系统，血管加压素大量释放，作用于肾集合小管增加其对自由水的重吸收，导致水钠潴留;由于保水多于保钠，机体进而出现稀释性低钠血症。肾素－血管紧张素－醛固酮系统高度激活以及儿茶酚胺增多，也促进了低钠血症的的形成［5］。本研究中，急性失代偿性心力衰竭病例低钠血症的发生率为34.2%，与Jao 等［6］的研究结果(19%～25%)相比稍高，可能与本研究中患者NYHA 心功能分级Ⅳ级者所占比例高相关。

图1 血清钠与PASP、eGFR、ln(NT－proBNP)值的相关性分析

图2 PASP 与eGFR、ln(NT－proBNP)值的相关性分析

对比低钠血症患者与血钠正常患者后，本研究发现低钠血症与肺动脉收缩压升高密切相关。考虑因肺动脉收缩压升高为患者血流动力学紊乱的间接反映:左室舒张末压升高使左房压直接增高，肺静脉回心阻力更大，从而逆向传导途经肺毛细血管网使得肺动脉压力升高［7］;而血流动力学紊乱也正是低钠血症形成的始动因素。同时肺动脉收缩压升高的患者LVEF 可能保留也可能下降，当伴有LVEF 值下降时，则同时存在肾素－血管紧张素－醛固酮系统(renin－angiotensin－aldosterone system，RAAS)的激活，从而促进低钠血症的出现。同样的研究发现低钠血症与NT－proBNP 值升高密切相关的原理也与左室舒张末压升高、RAAS 激活相关:左室舒张末压的升高导致的心室肌受到牵拉从而合成并分泌B 型尿钠肽前体(pro－BNP)，裂解产生NT－proBNP;NT－proBNP 的升高常伴有LVEF 值降低，即存在RAAS 激活。而肺动脉收缩压升高与NT－proBNP 升高密切相关也在本研究中得到证实。

此外，研究人群中低钠血症及肺动脉收缩压升高与肾小球滤过率降低呈线性相关关系，原因可能是:①既存的心搏出量减少、平均动脉灌注压降低等血流动力学的改变导致肾脏灌注不足，促使肾小球滤过率降低，肾功能恶化;甚至因肾脏缺血缺氧而出现肾小球坏死、凋亡。②低钠血症提示组织淤血，而肺动脉收缩压升高提示右心后负荷加重也可导致体循环淤血;淤血使腹内压升高，导致肾间质水肿(肾间隔综合征)，使肾小球滤过进一步减少，肾功能随之下降［8］。而在本研究中可见低钠血症对eGFR 值降低的预测意义大于肺动脉收缩压升高，可能由于低钠血症提示了患者神经体液系统已被最大限度激活，肾脏对于低灌注已处于失代偿阶段，如出现进一步血流动力学紊乱则难以适应将出现肾功能恶化［9］。可见低钠血症、肺动脉收缩压升高均可能是早期预测心肾综合征发生的良好客观指标。NT－proBNP 值因与二者均密切相关也具有提示肾功能恶化意义，但因NT－proBNP 受负荷状态及药物影响较大，且价格偏高而在基层医院难以推广，并不能作为早期预测心肾综合征的实用指标。而LVEF 值虽简便易得，但本研究显示其与低钠血症、肺动脉收缩压升高并无显著相关，考虑可能与LVEF 保留的心力衰竭患者亦可由于左室舒张末压升高而出现低钠血症及肺动脉收缩压升高相关。总之，本研究显示急性失代偿性心力衰竭患者中低钠血症及肺动脉收缩压升高与肾小球滤过率降低密切相关，可能为预测心肾综合征高危人群、指导利尿剂使用的实用指标。

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