混合支付体系下医院医保质量管理

■ 彭 玲王昌明范乐勇杨新艳

用自身专业优势影响医疗服务进程、改变“支付单位”数量[5]等。国内以上海、广州、淮安、济宁等地为代表的总额预算、复合式付费、按病种付费、单病种付费等支付方式改革过程中存在的问题也证实了这一点[6]。这不仅浪费了医保基金，损害了参保患者的利益，也不利于医院的长远发展。究其原因，既有体制机制因素，也有医院自身建设滞后因素。因此，在理顺体制机制尚需时日的背景下，主动加强自身建设、创新管理模式、健全内部运行机制是医院顺应医保支付方式改革的必然选择。

混合支付体系下医院医保质量管理

■ 彭 玲①王昌明①范乐勇①杨新艳①

混合支付体系 医疗保险 医保质量管理

医院内部运行机制与医保支付方式改革形势不适，既有体制机制因素，也有医院自身建设滞后因素。文章分析了混合支付体系下医院的行为特点，对医院医保质量管理的内涵、难点、实现路径进行了论述，结合我院建立医保质量管理体系的实践，对医院医保质量管理体系运行模式进行了案例分析。

Author's address：The Affiliated Hospital, Guilin Medical College, Guilin, Guangxi Zhuang Autonomous Region, 541001, PRC

《人力资源社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》和《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（以下简称《规划方案》）为今后一段时期内医保支付方式改革定下了基调，按病种付费、按人头付费、总额预付等医保支付方式将在全国范围内推行，符合地域特点、与当地医改进程相适应、能够消除单一支付方式负面效应的混合支付体系将在各地逐步形成[1-2]，各地可能同时存在按项目付费、按单病种付费、按床日付费、按人头付费、按服务人次付费、按总额定额付费、疾病诊断相关组付费（DR GS）中的几种付费方式[3]，其对医疗费用增长的制约机制将更加健全。但是，随着医保收入占医院业务收入的比重越来越大，医院内部运行机制与混合支付体系内在要求之间的不适应逐渐凸显出来，其外在表现为医院行为仍具有较强的对抗性、趋利性，如过度医疗、推诿转诊[4]，或利

用自身专业优势影响医疗服务进程、改变“支付单位”数量[5]等。国内以上海、广州、淮安、济宁等地为代表的总额预算、复合式付费、按病种付费、单病种付费等支付方式改革过程中存在的问题也证实了这一点[6]。这不仅浪费了医保基金，损害了参保患者的利益，也不利于医院的长远发展。究其原因，既有体制机制因素，也有医院自身建设滞后因素。因此，在理顺体制机制尚需时日的背景下，主动加强自身建设、创新管理模式、健全内部运行机制是医院顺应医保支付方式改革的必然选择。

1 医保质量概念的提出

《规划方案》明确提出全民医保体系建设的重点由扩大范围转向提升质量，其主要精神是通过支付方式改革，激励医院强化内部管理，规范医疗、收费行为，让参保人花较少的钱获得性价比较高的医疗服务[7]；而且，在支付方式改革过程中，将质量指标作为一个量化考核要素，使医院按质量结果支付成为未来发展趋势[8]。这要求医院为参保患者提供质优价廉的医疗服务，以满足医保支付对医院质量的要求。但是，一直以来，多数医院在价格管理上缺乏系统的质量策划，各相关职能部门在医疗行为和收费行为的监管上一直陷于越位和缺位两难的境地，这导致费用控制和合理治疗被割裂开来，也造成医院质量的提升和医保拒付风险的控制缺乏坚实的基础。基于对医保支付方式改革形势的预判以及对现行医院价格管理模式存在的缺陷的认识，早在2010年，王安民和刘云就提出“医保质量”的概念[9]；此后，江海林、刘志贤等人也从医院管理的角度提出了“医保质量”，但都未对医保质量进行理论阐述[10-11]。王东进于2012年首次从医保的角度对医保质量的核心内涵和本质特征进行了阐述，提出狭义的医保质量是指让参保者花相对较少的钱获得性价比较高的医疗服务，得到合理有效的治疗[7]；此后，熊先军于2013年从医保的角度对提高医保质量进行了系统地解读[12]。

2 医院医保质量及其管理的内涵

在混合支付体系形成过程中，医院服务流程在不断地调整，基本医疗保障服务和医疗质量的内涵也在逐步拓展，医、保、患三方的期望已经不仅仅局限于诊疗质量，医疗行为在合乎医学的基本原理的基础上，还应合乎经济效益最大化的基本原理[12]。因此，医院医保质量可以理解为基本医疗保障服务和医疗质量满足医、保、患三方要求或期望的程度，其在具体内涵上是指在不断提升医疗质量和服务能力的同时，合理控制医疗费用，保证医疗服务安全、有效、方便、经济。医院医保质量是狭义医疗质量的延伸，是广义医疗质量的重要组织部分[13]。

医院医保质量管理是指以医疗质量提升、医疗费用得到合理控制、医保收入稳步增长为目标所开展的一系列计划、组织、领导、控制等工作的总和。近十几年来，随着城镇职工基本医疗保险制度的建立和全民医保体系建设进程的推进，医疗付费主体开始变得多元化，医院医保质量的判断主导权逐渐转移到参保患者、医保经办机构、卫生计生行政部门、民政部门和商业保险机构手中。为了满足各相关方的期望，在业务上，医院已经开展了医保咨询与登记、医保政策宣传培训、药品和诊疗项目审批、门诊慢性病和大病审核、医保质控与考核、医保病历审核、数据统计与报表制作、医保费用结算、医保网络管理等工作；在职能上，已从被动应对监督检查和一般性事务处理阶段发展到主动管理和加强质量控制阶段[14]。医院医保业务范围的拓展和职能的转变为持续改进医保质量奠定了基础。

3 医院医保质量管理的难点

随着医院医保病人数量和医保收入日益增加，医保支付方式对医院的制约力度在逐步增强，医院所面临的控费压力也越来越大。面对这一形势，医院医保质量管理迫切需要解决的问题就是合理压缩每一份病例中不合理、不合情的医疗费用水分，将医疗费用超支率控制在可承受范围内。这要求医院创新管理模式，将费用控制与合理治疗有机结合起来，以费用可补偿为“基”，以疾病得到合理治疗为“本”，以诊疗指南、临床路径、支付方式为框架，保证医疗、收费行为既合理又合情。实践经验表明，医院在创建这一管理模式过程中，面临三大难点：一是充分发挥医院领导在医院医保质量管理中的作用，为混合支付体系下医院的未来描绘清晰的远景，确定医院医保质量方针和目标，并为持续改进医保质量提供必要的资源；二是建立健全医院质量管理体系，为医院医保质量管理活动的顺利开展创造条件；三是构建医院医保质量管理体系，指挥和控制医院医保质量管理活动。

4 医院医保质量管理的实现路径

4.1 充分发挥领导的作用

全面质量管理的一个原则是领导作用。充分发挥医院领导的作用对于医保质量管理目标的实现至关重要。领导作用主要体现在以下两点：一是转变发展观念和经营理念，带领广大职工走质量效益型发展道路；二是创造并保持使员工充分参与实现医院医保质量管理目标的内部环境，要求医院建立健全以“成本为中心”的经营模式，为降低医疗成本和优化医疗费用结构创造条件，同时，应积极探索建立与医疗行业特点相适应的医生薪酬制度，引导医务人员合理、合情诊疗以及合规收费。

4.2 建立健全医院质量管理体系

医院质量管理体系是医保质量管理活动得以开展的基础。因此，首先应遵循全面质量管理理念，结合医院实际，参照ISO9000以过程为基础的质量管理体系模式，从组织结构、管理职责、资源管理和过程管理四方面入手，逐步建立健全医院质量管理体系[13]。在组织结构上，应分别构建医院质量管理、医院感染控制、药事管理、医用材料管理、物价管理等委员会，为规范医疗和收费行为、降低医疗成本提供组织保障；在管理职责上，应明确各级各类人员职责和权限，尤其要注重充分发挥医院领导及中层管理人员的作用，逐步完善多部门协调机制；在资源管理上，应逐步优化人力资源、基础设施和设备、工作环境的提供和管理，并注重信息化建设及质量管理文化建设；在过程管理上，逐步完善医院质量与安全指标考核体系，对医院质量进行测量和监视。

4.3 构建医院医保质量管理体系

医院医保质量管理体系是指以医疗服务质量提升、医疗费用得到合理控制、医保收入稳步增长为目标，遵照全面质量管理理念，结合医疗服务主体过程，把全部质量要素，按照ISO9000质量管理体系过程模式构建而成的管理工作系统。医保质量管理体系是医院质量管理体系的重要组成部分，构建医保质量管理体系是医院创新管理模式，健全内部运行机制，顺应医保支付方式改革的重要举措。在构建过程中，应围绕组织体系、指标考核体系、多部门协调机制开展具体工作。在组织体系上，建立医保质量管理委员会（决策层）、医保管理职能部门（控制层）、临床科室医保质控小组（执行层）三级组织体系；在指标考核体系上，依据绩效管理理论并结合医院实际，逐步形成一套科学的指标考核体系；在多部门协调机制上，建立医、保、患三方良性互动机制。

4.4 逐步完善医院医保质量检查评价体系

医保质量检查评价体系是指质控平台和指标体系的有机整体，是引导医院顺应支付方式改革，健全内部运行机制，构建医、保、患三方和谐共处的长效机制的方向标，是医保质量管理体系的重要组成部分。在构建医保质量检查评价体系过程中，一方面应结合医院数字化条件，建立制度质控平台、合理用药和合理检查质控平台、医疗成本和费用质控平台，以及病种、病例和病历等多个质控平台[15]，为实现医保质量精细化管理奠定坚实的基础；另一方面，应随着支付方式改革的推进，逐步完善医保质量评价指标，将医保质量评价的重心从个体行为转移到对医院、科室、病种、病例4个层面的医保质量的综合评价。

5 案例分析

桂林市城区新农合自2014年开始实施“普通住院总额预付+特殊住院按病种定额付费”的支付方式改革。以桂林市城区新农合2014年医疗费用结算管理办法，对桂林医学院附属医院（以下称“我院”）2013年城区新农合住院病人医疗费用超支情况进行测算，超支率超过10%。针对这一严峻形势，我院经认真研究，从管理职责、资源管理、服务提供、测量分析改进4方面开展了一系列工作：（1）管理职责方面。拟定2014年全院超支率控制目标和各科室定额考核标准，提交医保质量管理委员会讨论后执行；同时，抽查2014年1-4月份终末病历141份，找出亟需解决的问题，明确改进的方向。（2）资源管理方面。首先，及时与新农合管理中心就我院测算结果及意见和建议等内容进行了沟通，积极争取政策支持；其次，对重点超支科室心胸外科和神经外科开展了《临床科室医保费用管理思路》专题培训工作；最后，已于近期同软件开发公司签订了信息系统升级合同，以升级质控平台。（3）服务提供方面。对超支率、平均住院日、药占比、材料占比、临床路径管理病种和单病种费用增长率、自费率、大型设备阳性率等医保质量指标实施目标管理，以规范医疗和收费行为、控制医疗成本。（4）测量分析改进方面。按照2014年医院质量管理方案和工作计划，医保科每月根据《临床科室医保新农合工作质量月考核标准》开展质量监测、督导和考评工作，考评结果纳入全院质量与安全评价体系，与绩效挂钩。我院医院医保质量管理体系运行模式如图1所示。

图1 桂林医学院附属医院以过程为基础的医院医保质量管理体系

[1] 陶红兵.基于临床路径管理的医疗质量与费用控制策略[M].北京:科学出版社,2010.

[2] 许怀湘.美国医保支付方式的演变及对中国医保支付改革的启示[J].中国医院,2012,16(9):69-72.

[3] 丁月.支付改革促公立医院转型[J].中国医院院长,2013(10):40-41.

[4] 赵云.医疗保险预付费方式下医疗质量风险的治理机制[J].中国医院,2014,18(1):66-69.

[5] 王峦,荆丽梅,梁鸿,等.医保支付方式影响医疗机构经济运行的机理探讨[J].中国卫生经济,2013,32(5):39-42.

[6] 人力资源与社会保障部社会保险事业管理中心.医疗保险付费方式改革经办管理城市实例[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2012.

[7] 王东进.提高医保质量既是时代命题又是永恒主题[J].中国医疗保险,2012(7):5-7.

[8]江芹,张振忠,John Langenbrunner,等.论供方支付制度改革与临床质量管理之间的关系[J].中国卫生质量管理,2011,18(5):27-30.

[9] 王安民,刘云.建立医保质量管理委员会将医疗保险政策融入医院管理[J].医学信息,2010(5):1290-1291.

[10] 江海林.我院实施医保质量管理做法的体会[J].江苏卫生事业管理,2012,23(6):42-43.

[11] 刘志贤,吕浴霞,任素芳,等.抓好医疗监管提升医保质量[J].武警后勤学院学报,2013,22(6):548-549.

[12] 熊先军.话聊提高医保质量（之六）[J].中国社会保障,2013(6):80.

[13] 朱士俊.医院管理学质量管理分册[M].2版.北京:人民卫生出版社,2011.

[14] 荣惠英,汪华彪,张燕.三级医院医疗保险管理现状的调查与分析[J].中国医疗保险,2011(11):52-54.

[15] 阎惠中.中国特色的医院质量之路(六)[J].中国卫生质量管理,2009,16(1):94-97.

Medical insurance quality management in hospital under the circumstances of mixed medical insurance payment system /

PENG Ling， WANG Changming， FAN leyong， YANG Xinyan// Chinese Hospitals. -2015，19（4）：66-68

mixed medical insurance payment system, medical insurance, medical insurance quality

The discomfort between inner operation mechanism in hospital and medical insurance payment system reform, is not only related to the problems existing in health care system, but also largely derived from the delay of self-construction of hospital. In this paper, firstly, the negative behaviors of hospital under the circumstances of mixed medical insurance payment system are analyzed. Secondly, the connotations, difficulties and pathways on implementing medical insurance quality management in hospital is expounded. Thirdly, a case study of medical insurance quality management system in hospital is interpreted.

2014-07-08］ （责任编辑 鲍文琦）

广西壮族自治区卫生厅科技研究计划课题“新医改背景下医院医保质量管理体系构建研究”（Z2014310）

①桂林医学院附属医院，541001 广西壮族自治区桂林市秀峰区乐群路15号

王昌明：桂林医学院附属医院院长、教授、主任医师，兼任广西医院协会副会长

E-mail：wcm@glmc.edu.cn