喉癌喉部分切除术后喉功能重建中喉缺损部分的修复研究

党雅斌 李随勤

喉癌在我国发病率较高，占全身发病率的5.7%～7.6%［1-2］。喉癌的常规治疗手段是放疗和手术，早期喉癌放疗后5年生存率可达到70%，而手术的5年生存率高达90%［3-4］，所以，喉癌根治性治疗以手术为主。目前对于喉癌的治疗，以喉部分切除术为主导。与此同时，残喉的修复多种多样，方法与材料各不相同，都有不同的适应证以及优缺点［5-6］。本研究观察喉癌喉部分切除术后喉功能重建的患者，回顾患者术后气管套管拔除及时间以及发音功能等资料，分析4种主要修复方法对喉功能重建的恢复情况的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

从2007年1月1日至2014年12月1日，共92例确诊为喉癌的初诊患者。病理诊断为鳞癌90例，黏液表皮样癌1例，平滑肌肉瘤1例。

1.2 方法

根据手术方式、切除范围等情况，主要采用了4种修复方法:残余黏膜修复残喉38例、肌筋膜瓣修复13例、带状肌瓣修复13例、颈部皮瓣修复17例，另外有其他修复方法如会厌下拉、环-舌骨固定，环-舌骨-会厌固定等方法，由于数量较少可比性不大，未系统总结。

1.3 随访

通过术后随访，搜集患者术后气管套管拔除时间、胃管拔除时间以及发音功能等。喉功能分为良、中、差3个标准:良好为患者自觉满意，语音清晰，且连贯，对生活、工作影响不大;中为患者自觉满意，但声音嘶哑，且发声连续，对生活、工作有一定影响;差者为患者不满意，发音嘶哑，不连续，对生活、工作有较大影响。随访患者存活率、复发率等资料。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

应用残余黏膜、肌筋膜瓣、带状肌瓣、颈部皮瓣4种主要修复方法的患者共81例，其他方法数量少，未予比较。81例均为男性，年龄因素组间比较，差异没有统计学意义(F=0.603，P=0.615 ＞0.05)。4 种主要修复方法拔除气管套管时间有差异，差异有统计学意义(F=5.465，P=0.002 ＜0.05)，以颈部皮瓣组最差。4种主要修复方法拔除胃管时间有差异，差异有统计学意义(F=3.227，P=0.027 ＜0.05)，以带状肌瓣组与颈部皮瓣组恢复较慢。4种主要修复方法的发音效果无差异(χ2=1.025，P ＞0.05)。见表1。

表1 4种主要修复方法患者的拔气管套管时间、拔胃管时间、发音功能情况(s)

表1 4种主要修复方法患者的拔气管套管时间、拔胃管时间、发音功能情况(s)

修复方法 年龄/岁 术后拔气管套管时间/周 术后拔胃管时间/天 术后发音效果(mean rank)57.71 ±11.94 11.27 ±3.23 6.51 ±2.82 38.70肌筋膜瓣 61.85 ±9.35 11.62 ±7.18 7.85 ±3.83 44.46带状肌瓣 58.77 ±10.95 12.08 ±5.41 9.31 ±3.30 40.85颈部皮瓣 60.53 ±8.19 18.13 ±9.09 8.65 ±3.30 43.62 F/χ2残余粘膜0.603 5.465 3.227 1.025 P 0.615 0.002 0.027 0.795

2.2 不同修复方法术后喉功能恢复效果的比较

残余黏膜组2周内拔管33例，拔管率86.8%;肌筋膜瓣组2周内拔管10例，拔管率76.9%;带状肌瓣组2周内拔管9例，拔管率69.2%;颈部皮瓣组2周内拔管8例，拔管率47.1%。残余黏膜组1周内拔除胃管25例，拔管率74.1%;肌筋膜瓣组1周内拔除胃管8例，拔管率61.5%;带状肌瓣组1周内拔除胃管4例，拔管率30.8%;颈部皮瓣组1周内拔除胃管6例，拔管率35.3%。术后喉功能恢复差异，P＞0.05。见表2。

2.3 预后

随访满3年以上共74例、满5年共55例，患者3年生存率为93.2%(69/74)、5年生存率为81.8%(45/55)。复发病例9例，其中局部复发2例，颈部转移3例，肺转移2例，其他2例。

表2 不同修复方法术后喉功能恢复效果/例

3 讨论

喉癌一般发现较晚，复发率较高，多出现远处转移。近年来，喉部分切除术的应用，因能保存喉的部分生理功能，所以在临床上得到了迅猛的发展，据统计40年代仅占14%［7］，而到了80年代时达到了85%。国内喉部分切除术的5年生存率多在70% ～84%［8］。我们的调查研究中从2007年1月到2014年12月共有92例喉癌喉部分切除术后喉功能重建的患者，3年生存率93.2%，5年生存率为81.8%。喉功能重建最重要的是最大程度地保留正常喉组织，以保证术后发音功能完整。所以行喉部分切除术不能盲目切除正常组织，合理选择术式，保证足够的安全缘无甲状软骨板、构状软骨等重要结构。如果重要结构切除，会对喉功能造成不可恢复的影响，如构状软骨的切除会造成误吸。在修复材料的选择上，应当考虑修复重建术后喉腔通畅、上皮化，发音重建及良好的吞咽功能［9］。本组病例根据手术方式、切除范围等情况，主要采用了4种修复方法，分别为残余黏膜、肌筋膜瓣、带状肌瓣、颈部皮瓣修复残喉，另外有其他修复方法如会厌下拉、环-舌骨固定，环-舌骨-会厌固定等方法，由于数量较少，可比性不大，未系统总结。筋膜瓣可塑性大，抗感染力强，适合小范围缺损修复，而大范围缺损应选用肌筋膜瓣;而带状肌瓣为修复重建材料是由于愈合后形成的新喉腔衬里光滑平整，拔管率较高，比较适合复声带料。肌皮瓣取材方便、组织大，可用于喉大范围缺损的修复重建，但是需合适的尺寸，过大过小，都会对拔管、发音产生影响。由于在喉切除中，有一部分黏膜损伤，所以也可以用残余黏膜作为残喉修复重建的材料。4种主要修复方法拔除气管套管时间有差异，以颈部皮瓣组最差。4种主要修复方法拔胃管时间有差异，以带状肌瓣组与颈部皮瓣组恢复较慢。但4种主要修复方法的喉功能恢复效果无差异。随访满3年以上共74例、满5年共55例。其3年生存率为93.2%、5年生存率为81.8%。以应用残余黏膜、肌筋膜瓣、带状肌瓣、颈部皮瓣等组织修复喉缺损，喉功能恢复良好。但是喉部分切除术后喉结构和功能的修复与重建是喉部分切除术中的关键，选择合理的术式和修复材料影响患者的生存质量及生存率。因此，术中应根据肿瘤的部位、侵犯范围等特点，适当地选择各型喉部分切除术切除肿瘤，提高患者的生存率及生存质量。

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