腔镜下前哨淋巴结活检及腋窝淋巴结清扫在早期乳腺癌手术中的应用

张 月 王耀一 孙光源 孙 健

腋窝淋巴结有无转移是影响临床医师制定乳腺癌治疗方案及预后的重要指标，标准手术检测方式一般采取腋窝淋巴结清扫(axillary lymph node dissection，ALND)，但方式创伤大，术后并发症多，包括手术区域感觉异常、疼痛、麻木，淋巴水肿甚至有患者肩关节活动受限等，影响了患者的术后生活质量。有学者认为前哨淋巴结活检(sentinel lymph nodebiopsy，SLNB)与淋巴结清扫具有相似的评价效果［1］，我们对80例早期乳腺癌患者行染料法腔镜腋窝前哨淋巴结活检(endoscopic axillary sentinel lymph node biopsy，ESLNB)，并比较这种活检方式与腔镜腋窝淋巴结清扫(EALND)下阳性淋巴结检出率、灵敏性、准确率及假阴性率，为临床开展乳腺癌微创治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料及纳入标准

选取我科2008年1月－2010年3月住院的早期乳腺癌患者80例为研究对象，均为女性患者，年龄35～71岁，平均(50.6 ±11.3)岁，27 例绝经，53 例尚未绝经。参照乳腺癌2010年NCCN指南(中国版)中的分期标准，所有患者经针吸细胞学活检，属于TNM分期中T1－2N0M0，未接受过手术、放疗及化疗等治疗，无亚甲蓝过敏，经本院伦理委员会批准，并与患者签订知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 平卧位全麻下气管插管，然后取健侧倾斜30°体位。将前臂横行悬吊于头架上，患侧肩关节外展约60°并屈曲肘部约90°。所有患者的前哨淋巴结均用亚甲蓝染色示踪法:在肿瘤周围乳腺组织及皮下多点注入亚甲蓝(2～4 ml)，轻揉按摩约5～10 min，在患侧腋窝注射溶脂剂(0.9%氯化钠 500 ml，2%利多卡因20 ml，肾上腺素0.5 mg)，反复局部按摩直至腋窝部均匀肿胀。

1.2.2 腔镜下腋窝前哨淋巴结活检及淋巴结清扫的操作方法［2］乳头与腋中线平行处作0.8 cm小切口，低压吸引器吸出溶脂液，放置10 mmTrocar并注入CO2，建立腋窝气腔并维持气压约7 mmHg。在腋前线胸与大肌外侧缘的交界放置10 mm Trocar，腋后线与背阔肌前缘交界放置5 mm Trocar，并分别插入超声刀、分离钳，扩大气腔时注意避免损伤肋间臂神经。暴露腋静脉、肋间臂神经、胸长、胸背神经等组织。一般胸大肌后外侧可见蓝染淋巴结，将染色的淋巴结切除并置入标本袋，经10 mm Trocar取出，记录活检淋巴结的病理结果。乳腔镜下继续清扫Ⅰ、Ⅱ水平的腋窝淋巴结，视情况清扫Ⅲ水平的腋窝淋巴结。

1.2.3 乳腺肿瘤切除 淋巴清扫后全乳腺切除，而保乳者行局部扩大切除术，术中取出切缘组织作快速冰冻病理检查以确保切缘阴性。反复用蒸馏水或0.9%氯化钠冲洗创面，放置1根引流管于腋窝，并从trocar孔引出。术毕将吸脂液中淋巴结及清扫淋巴结全部送病理检查，记录吸引器中血量及纱布血量。

1.2.4 辅助治疗 参照 NCCN乳腺癌临床治疗指南，术后化疗或放疗，对于ER或 PR阳性患者行内分泌治疗，每3个月随访并全面复查1次，保乳患者半年乳腺钼靶X线摄片1次，全乳切除患者每年1次。

1.3 研究方法及评价标准

参照美国Louisville大学对SLNB技术的评价标准观察前哨淋巴结活检术并发症，比较乳腔镜下前哨淋巴结活检及淋巴结清扫术的病理结果符合情况:①检出率=SLN数量/接受活检淋巴结数量×100%;②准确率=(前哨淋巴结真阳性+真阴性数量)/腋窝淋巴结总数量×100%;③灵敏度=前哨淋巴结阳性数量/腋窝淋巴结转移例数×100%;④假阴性率=前哨淋巴结假阴性数量/腋窝淋巴结转移数量×100%。

2 结果

2.1 乳腔镜下前哨淋巴结的检出及腋窝淋巴结的清扫

①根据亚甲蓝示踪淋巴结染色定位行乳腔镜下前哨淋巴结活检，7例患者未发现淋巴结蓝染，成功检出73例，前哨淋巴结检出率91.3%(73/80)，共检出前哨淋巴结262枚，平均每例患者乳腔镜下检出3.58个淋巴结。其中72例患者蓝染淋巴结位于胸肌组，1例位于胸肌间组。②乳腔镜下腋窝淋巴结清扫Ⅰ、Ⅱ或III级水平淋巴结，平均每例患者16.8枚(8～37枚)。

2.2 前哨淋巴结活检与腋窝淋巴结的病理结果对比(表1)

前哨淋巴结活检准确率为97.3%(71/73)，灵敏度为88.2%(15/17)，特异度为100.0%(56/56)。其中，前20例患者前哨淋巴结检出率为75.0%(15/20)，而后63例的检出率为92.1%(58/63)。

表1 前哨淋巴结活检与腋窝淋巴结病理结果对比/例

2.3 手术情况

37例患者行保乳手术，术中出血量为39～151 ml，平均70 ml。43例患者行患侧乳房全切，术中出血量75～192 ml，平均约103 ml，术中均无中转开放手术，未发生重要的血管神经损伤，术后病理见表2。乳腔镜下手术时间为70～140 min，前20例为120～140 min，后60例为70～100 min。所有患者均无切口感染、腋窝部皮下积液发生，随访17～35个月，平均约26个月，术后B超及钼靶X线未发现肿瘤复发，也未有切口种植转移。所有患者肩关节活动良好，4例有上臂内侧疼痛、麻木感，均在术后1～3个月后减轻，消失。

2.4 前哨淋巴结活检假阴性率的影响因素

患者年龄、病灶部位、临床分期、病理组织学分型等对前哨淋巴结活检假阴性率的影响均无统计学意义(P ＞0.05)，见表 3。

3 讨论

前哨淋巴结(SLN)的概念首先由Cubanas在1977年提出，是指肿瘤病灶淋巴回流或者淋巴转移的第1组淋巴结。1993年由 Krag引入乳腺癌的诊治领域，SLN经临床证实可准确反映癌细胞侵犯腋窝淋巴结的情况，故而不少国外学者已将前哨淋巴结活检术(sentinel lymph node biopsy，SLNB)替代腋窝淋巴结清扫术(ALND)作为判断、评价早期乳腺癌腋窝淋巴结侵犯情况的金标准［3］。关于最佳的SLN定位方法，目前仍存在一定的争议。Giuliano等学者证明，蓝染技术简单准确，较放射性核素等其他方法优势更为明显，目前临床使用较多的活性染料包括专利蓝(pateblue)、异硫蓝(isosulfan blue)和亚甲蓝。但前两种价格昂贵，不适合在我国基层医院的广泛使用。本次研究采用亚甲蓝行 SLNB，检出率为 91.3%，与国内文献报道［4－5］相似。而且病理结果显示，58例成功检出SLN的患者中仅小部分出现淋巴结转移，大部分患者的腋窝淋巴结活检为阴性，与淋巴结清扫术后病理相符，提示采用亚甲蓝染色定位SLNB具有临床可行性，准确度高。分析患者前哨淋巴结活检假阴性率与各因素之间关系发现，患者年龄因素、病灶部位、临床分期、病理组织学分型等对假阴性率的影响差异均未见统计学意义(P＞0.05)。

表2 乳腺癌患者术后病理情况

表3 前哨淋巴结活检假阴性率的影响因素(例，%)

也有临床研究发现开放式前哨淋巴结活检容易受腋窝脂肪、切口大小、及淋巴结位置等因素的影响，高位淋巴结不易检出。随着微创手术器械的不断发展及临床经验的积累，乳腔镜下前哨淋巴结活检术避免了上述影响因素，损伤小，有学者报道其准确度略高于开放式前哨淋巴结活检。本次研究中腔镜下前哨淋巴结活检准确率为97.3%(71/73)，灵敏度为88.2%(15/17)，特异度为100.0%(56/56)，与其他学者报道相符［6－7］。研究中均采用肿块周围多点注射，未使用亚甲蓝多点乳晕周围注射，有学者报道［8］乳晕周围注射燃料增加腋窝淋巴组织广泛蓝染的发生率，可能与乳晕周围的皮下淋巴管网较丰富，染料多点注射后扩散很快，引起腋窝淋巴结的大范围蓝染，使SLN定位不准确，而肿块周围注射并不会引起这种情况的发生。

1993年由Suzanne等学者提出采用脂肪抽吸术可完成乳腔镜下前哨淋巴结清扫(EALND)，多个临床研究中心采用相同方法验证该方法的可行性及安全性。常规乳腺癌术后并发症较多，尤其是皮下积液的发生率较高，这与手术需切除较多皮瓣、导致张力过大，增加了术后皮瓣坏死、皮下积液的风险。Kuehe等学者［9］分析了53例患者的临床资料，这些患者均在乳腔镜辅助下进行腋窝淋巴结清扫及乳腺癌切除，与开放性手术相比EALND方式清扫淋巴结的数量无显著差异，而且这53例患者的术后并发症，包括疼痛、水肿、上肢功能障碍等并发症较开放手术组明显减少，本次研究与之相符，所有患者均无切口感染、腋窝部皮下积液发生，4例患者有上臂内侧疼痛、麻木感，均在术后短期内减轻，消失。我们认为乳腔镜具有良好的视野和放大作用，腋窝及锁骨下的淋巴结暴露清楚，有利于对于蓝染淋巴结的观察，因此乳腔镜手术方式可达到与传统手术相同的腋窝淋巴结清扫范围，而且超声刀止血效果较开放手术更好，有学者研究发现乳腔镜下手术较传统开放式乳腺癌手术的术中出血量明显降低。国内郭美琴等学者［2］证实EALND可减少手中、术后并发症，而且并不增加癌细胞扩散的概率。也有学者认为ESLNB和EALND可能会增加癌细胞在Trocar切口处转移、种植的风险，Langer等［10］报道 52例行EALND手术的患者，术后有2例出现切口种植;也有学者认为淋巴结包膜破损是导致 Trocar切口种植的主要原因，本次研究随访中均未发现切口种植转移，需进一步扩大数量以及长期随访中分析研究。

亚甲蓝染色淋巴结定位相对简便，且应用腔镜、超声刀开展微创手术在基层医院也较为普遍。我们认为ESLNB及EALND可以达到开放手术效果，甚至手术时间更短，创伤更小。只要熟悉腋窝正常解剖，充分利用腔镜可以远离病灶部位入路进行手术的优点，熟练掌握腔镜下操作技术，规范手术流程，将降低手术创伤，实现保乳手术的微创治疗，达到功能、微创、美观三重效果。

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