超声引导下经锁骨上路行臂丛神经阻滞的临床观察

李以平 林建华 易金容 杨 桥

江西省赣州市人民医院麻醉科，江西赣州341000

超声引导下经锁骨上路行臂丛神经阻滞的临床观察

李以平 林建华 易金容 杨 桥

江西省赣州市人民医院麻醉科，江西赣州341000

目的探讨超声引导下经锁骨上路行臂丛神经阻滞的效果及安全性。方法选取本院2014年11月～2015年10月的60例择期行上肢手术患者作为研究对象，随机分为A组和B组，各30例。A组采用超声引导下行锁骨上路臂丛神经阻滞，B组采用传统寻找异感法肌间沟臂丛神经阻滞。比较两组的肌皮神经、正中神经、桡神经、前臂内侧皮神经、尺神经阻滞完善率以及麻醉效果，同时记录相关并发症。结果A组的正中神经、前臂内侧皮神经及尺神经阻滞完善率显著高于B组，差异有统计学意义（P＜0.01）。B组的肌皮神经及桡神经阻滞完善率显著高于前臂内侧皮神经及尺神经阻滞完善率，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组的麻醉优良率显著高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组未出现并发症，B组有3例并发症。结论超声引导下经锁骨上路行臂丛阻滞效果良好，并发症少。

超声引导；传统异感法；臂丛神经阻滞；锁骨上路

解剖学上，臂丛神经在肌间沟处为散状走行，而至锁骨上时则汇聚成一团，在超声影像上则显示为一簇。传统的寻找异感法在行锁骨上路阻滞时有刺破胸膜出现气胸的风险，同时经肌间沟阻滞还有一定的失败率。李挺等［1］将超声引导锁骨上臂丛神经阻滞应用于上肢手术患者，取得了较好的效果。本研究选取本院的择期行上肢手术患者作为研究对象，分别给予超声引导经锁骨上路行臂丛神经阻滞与传统异感法肌间沟臂丛神经阻滞，比较其麻醉效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2014年11月～2015年10月择期行上肢手术的60例患者作为研究对象，男34例，女26例；年龄18～63岁；体重49～75 kg；ASAⅠ～Ⅱ级；其中上臂手术19例，肘部手术5例，前臂手术23例，手部手术13例。所有患者颈部外观均无畸形，无患肢感觉异常。按照随机数字表法将入选患者分为A组和B组，各30例。A组采用超声引导行锁骨上路臂丛神经阻滞，B组采用传统寻找异感法肌间沟臂丛神经阻滞。两组的性别、年龄、体重、ASA分级、手术部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

两组术前30 min肌内注射地西泮10 mg及阿托品0.5 mg，建立静脉通道后，常规持续监测心率（HR）、血压（NIBP）、心电图（ECG）及血氧饱和度（SpO2）。患者取平卧位，头偏向健侧。A组采用二维超声仪，调节好视屏适当亮度并在探头涂上导电糊，频率10～15 MHz，超声引导下在锁骨上缘行臂丛神经扫描，可见周围肌肉和汇聚成一簇的臂丛神经（图1），有时还可见胸膜顶。再用穿刺针沿探头边缘进针直至汇聚成一簇的臂丛神经，沿神经的各个角度注入局部麻醉药1％利多卡因（上海朝晖药业有限公司，生产批号：1504J17）+ 0.25％罗哌卡因（广东华润顺峰药业有限公司，生产批号：20140607）混合液30 ml，在超声图像上可见神经被浸润的图像（图2）。B组采用传统的寻找异感方法，从肌间沟进针，寻找异感，出现异感后注入局部麻醉药1％利多卡因+0.25％罗哌卡因混合液30 ml，部分尺侧阻滞效果欠佳者再在腋路行尺神经阻滞。所有操作均由同一名麻醉医师完成，麻醉效果欠佳者辅助芬太尼，效果差或无效改用全身麻醉。

图1 臂丛神经超声影像图超声影像下可见锁骨上聚成一簇的臂丛神经（↓）

图2 神经鞘内药物扩散图

1.3 观察指标

两组注药完毕后约20 min评定肌皮神经、桡神经、正中神经、前臂内侧皮神经、尺神经所支配区域的感觉及痛觉阻滞情况。无疼痛为阻滞完善，痛觉迟纯则为阻滞有效，痛觉明显则为无效。总体麻醉效果评定：优即整个手术过程完全无痛，无需使用辅助药；良即切皮时感觉浅痛感，需辅助少量镇痛药；差即切皮时痛觉明显，需改用全身麻醉才能完成手术。比较两组的麻醉优良率，观察并记录有无局部麻醉药中毒、Horner综合征、气胸等并发症。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组神经阻滞完善率的比较

A组的正中神经、前臂内侧皮神经及尺神经阻滞完善率显著高于B组，差异有统计学意义（P＜0.01）。B组的肌皮神经及桡神经阻滞完善率显著高于前臂内侧皮神经及尺神经阻滞完善率，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组神经阻滞完善率的比较［n（％）］

2.2 两组总体麻醉效果及麻醉并发症的比较

A组的麻醉优良率显著高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。A组未发生麻醉并发症，B组发生Horner综合征1例，轻度局麻药毒性反应（头昏、耳鸣、复视等）2例。两组均未发生气胸等并发症。

表2 两组臂丛神经阻滞效果的比较（n）

3 讨论

上肢手术常用的麻醉方法是臂丛神经阻滞，阻滞的经路有4种，即肌间沟经路、锁骨上经路、喙突下经路、腋路。肌间沟经路因体表标志明显、解剖结构恒定、穿刺成功率较高等优点而被许多临床医生所采用，但其尺侧阻滞效果欠佳，经常要复合腋路臂丛阻滞，用药量较大，本研究也证实了这一点。本研究中，A组的尺神经阻滞完善率与杨川［2］的研究结果基本相近。

臂丛神经自颈椎横突到腋窝远端均被筋膜所包绕形成臂丛鞘，但是在临床上确实存在臂丛神经解剖变异这一现象［3］。Winnie等［4-5］提出了只要将麻醉药注入鞘内即可阻滞臂丛神经的理论，但也有学者在研究中发现，鞘内存在许多隔膜形成的囊袋样结构［6-7］。近年来，神经刺激器逐渐引入到臂丛神经阻滞的临床实践中，但是电流对神经鞘膜组织乃至神经纤维的损伤引起人们的担忧，这一点随着神经刺激器在临床中的广泛应用而被证实，导致此种技术备受质疑［8］。刘馨烛等［9］的研究显示，在神经刺激器辅助定位下行臂丛阻滞，并不能保证局部麻醉药均匀扩散，还存在一定的失败率［10］，孟秀荣［11］的相关研究也支持这一结果。臂丛阻滞的麻醉效果跟诸多因素有关，甚至还跟麻醉医师的操作经验以及患者配合说出异感或触电感等有关。

传统的寻找异感法在锁骨上路臂丛神经阻滞中存在一定风险，即可能损伤胸膜引发气胸，但在超声引导下则切实可行。其具有定位准确、无创伤、操作方便等特点，可清晰地看到臂丛神经在锁骨上显示成一簇，甚至有时还能看见胸膜顶，并可实时监控进针过程和局部麻醉药的扩散情况［12］。本研究中，在超声图像上可清楚显示臂丛神经周边肌肉及血管等，并可调整针头多点及多角度注射，避免了传统方法的盲目性。本研究结果显示，A组的麻醉优良率为100.0％，而B组只有83.3％，这与Fanelli等［13］报道的传统异感法成功率为50％～94％相吻合。

此外，在传统异感法经肌间沟臂丛阻滞中，由于尺侧阻滞效果欠佳，往往需复合腋路臂丛阻滞，导致用药量较大，易出现局部麻醉药的毒性反应，本研究也发生了2例轻度局部麻醉药毒性反应，而超声引导下经锁骨上臂丛阻滞可在影像下实时监控，能够避免损伤胸膜及肺尖，因此未出现气胸及局部麻醉药毒性反应等并发症，这与罗小贞［14］报道的超声定位行肌间沟臂丛阻滞20例患者均未发生局部麻醉药中毒及气胸等并发症结果相一致，提示超声引导臂丛神经阻滞是一种安全有效的局部麻醉技术，适用于各种上肢手术［15］。

综上所述，超声引导下经锁骨上路行臂丛阻滞效果良好，麻醉优良率高，并发症少。

［1］李挺，吴道珠，徐旭仲，等.上肢手术病人超声引导锁骨上臂丛神经阻滞的效果［J］.中华麻醉学杂志，2006，26（2）：126-129.

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［14］罗小贞.三种不同定位方法行臂丛神经阻滞的比较观察［J］.现代诊断与治疗，2014，25（9）：2091-2092.

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Clinical observation of brachial plexus block w ith the guidance of ultrasound guided by supraclavicular route

LI Yi-ping LIN Jian-hua YI Jin-rong YANG Qiao
Department of Anesthesiology，People′s Hospital of Ganzhou City in Jiangxi Province，Ganzhou 341000，China

Objective To explore the effect and safety of brachial plexus block with the guidance of ultrasound guided by supraclavicular route.Methods 60 patients scheduled for upper limb surgery in our hospital form November 2014 to October 2015 were selected and randomly divided into group A and group B，30 cases in each group.Group A was given brachial plexus block with the guidance of ultrasound guided by supraclavicular route，and group B was given muscle sulcus brachial plexus block of finding paresthesia method.The block perfection rate of musculocutaneous nerve，median nerve，radial nerve，forearm medial cutaneous nerve，ulnar nerve and anesthetic effect in two groups was compared，and related complication was recorded.Results The block perfection rate of median nerve，forearm medial cutaneous nerve，ulnar nerve in group A was higher than that in group B，with significant difference（P＜0.01）.The block perfection rate of musculocutaneous nerve and radial nerve in group B was higher than that of forearm medial cutaneous nerve and ulnar nerve，with significant difference（P＜0.05）.The excellent and good rate of anesthesia in group A was higher than that in group B，with significant difference（P＜0.05）.Conclusion The effect of brachial plexus block with the guidance of ultrasound guided by supraclavicular route is good，and complication is little.

Ultrasound-guided；Tradition method of paresthesia；Brachial plexus block；Supraclavicular route

R614.4

A

1674-4721（2015）12（b）-0121-03

2015-11-09 本文编辑：祁海文）

李以平，男，副主任医师，主要研究方向：临床麻醉及疼痛治疗