原发性肝癌TACE术后感染性并发症的危险因素分析

解长佶 胡 超曹 凯 徐国辉

江西省肿瘤医院肝肿瘤诊治中心，南昌330029

原发性肝癌TACE术后感染性并发症的危险因素分析

解长佶 胡 超▲曹 凯 徐国辉

江西省肿瘤医院肝肿瘤诊治中心，南昌330029

目的探讨原发性肝癌TACE介入术后发生感染性并发症的相关危险因素。方法收集2014年1～12月我院诊断原发性肝癌并行TACE介入治疗的730例肝癌病例资料，对21个可能与介入术后感染性并发症发生相关的因素进行单因素分析。对单因素分析差异有统计学意义的因素，采用非条件二元多因素Logistic回归分析其与肝癌术后感染性并发症的相关性。结果730例中41例发生介入术后感染性并发症，介入术后感染性并发症发生率为5.62％。单因素分析显示：术前合并慢性支气管炎、低白蛋白水平、腹水、异位栓塞及同时行部分脾脏栓塞是肝癌介入术后发生感染性并发症的危险因素（P＜0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，合并慢性支气管炎、低白蛋白水平、腹水、异位栓塞及同时行部分脾脏栓塞是发生介入术后感染性并发症的独立危险因素（P＜0.05）。结论合并慢性支气管炎、低白蛋白水平、腹水、异位栓塞及同时行部分脾脏栓塞是肝癌介入术后感染性并发症的独立危险因素。控制改善这些危险因素有助于预防减少介入术后感染性并发症的发生。

原发性肝癌；TACE；感染性并发症；危险因素

原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）是我国常见的恶性肿瘤，由于起病隐匿，进展迅速，确诊时大多数患者已经达到局部晚期或者发生远处转移，经肝动脉栓塞化疗（transarterial chemoembolization，TACE）是目前治疗无法手术的肝癌的首选治疗方法［1］。血管内介入术不需要应用抗菌药物，但对经皮血管内化疗栓塞及实质性脏器的栓塞，是否预防性抗生素目前仍然存在争议。据Shawker［2］研究报道，与TACE相关的短暂细菌感染发生率为4％，而肝脓肿发生率1.4％。TACE术后肝脓肿形成未经适当的治疗，肝脓肿死亡率为13.4％～50.0％［3-6］。临床上对TACE介入预防性抗生素应用比较混乱且用药种类及应用时机不一，因此探索肝癌TACE术后感染性并发症的相关危险因素，寻找减少或避免TACE术后感染性并发症发生的方法十分重要。本文旨在探讨肝癌患者TACE术后出现感染性并发症的相关危险因素，通过控制相关危险因素而减少TACE术后感染性并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年1～12月在我院经临床诊断原发性肝癌并行TACE的临床资料。入选标准：所有肝癌患者诊断标准依据2011年版原发性肝癌诊疗规范［1］，未预防性使用抗生素，年龄17～82岁，肝功能Child-Pugh A、B级，无远处转移，未合并严重心肺肾功能不全等介入禁忌证。研究排除转移性肝癌、既往有胃肠道、胆道手术病史。共有730例患者纳入本研究，其中男528例，女202例。肝癌TACE术后共发生感染性并发症41例（观察组），男29例，女12例，年龄（54.9±12.5）岁；未发生感染性并发症者689例（对照组），男501例，女188例，年龄（52.1± 13.2）岁。

1.2 方法

采用Seldinger技术，经皮股动脉穿刺插管，行腹腔、肝总动脉、肠系膜上动脉造影，了解肿瘤供血情况及动脉走向，再视肿瘤不同部位将导管选择性插入肝固有动脉或超选择插入肝左动脉、肝右动脉或肿瘤滋养血管，然后注入碘化油化疗药物混悬剂。化疗方案：吡柔比星或者表柔比星30～40 mg，氟尿嘧啶0.5～1.0 g或者替加氟0.5～1.0 g，奥沙利铂100 mg，二联或三联用药。栓塞剂用碘化油、明胶海绵颗粒或栓塞微粒球，碘化油用量根据肿瘤大小、供血情况、肝功能状况决定。感染的定义：患者行介入术后在痰、血液、腹腔积液或者肝脏穿刺液中检测到细菌感染，或者是出现白细胞升高、发热等炎症反应的临床表现，介入术后感染性并发症包括菌血症、败血症、肺部感染、腹腔感染、胆道感染和泌尿道感染。分析三类共21个可能与术后感染发生相关的潜在危险因素，包括：患者一般信息（性别、年龄、合并糖尿病、慢性支气管炎病），术前检查结果（HBsAg、肿瘤体积、腹水、血红蛋白、血小板、白蛋白、凝血酶原时间、胆红素、ALT、AST、门静脉高压症），术中资料（是否超选、碘油剂量、肝动脉门静脉瘘、肿瘤血供、异位栓塞、部分脾脏栓塞）。

1.3 统计学处理

应用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，单因素分析显示差异有统计学意义的因素进一步纳入非条件二元多因素Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TACE术后感染并发症的基本情况

730例中41例发生术后感染性并发症，发生率为5.62％。其中菌血症5例，败血症4例，肺部感染8例，腹腔感染7例，胆道感染15例和泌尿道感染2例。

2.2 单因素分析结果

介入术前合并慢性支气管炎、低白蛋白水平、腹水、异位栓塞及同时行部分脾脏栓塞是肝癌介入术后发生感染性并发症的危险因素，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者一般资料、术前检查结果及术中资料的比较：对术后有无感染性并发症两组上述各种因素采用卡方检验进行分析显示，介入术前合并慢性支气管炎、低白蛋白水平、腹水、异位栓塞及同时行部分脾脏栓塞等5个因素比较，差异有统计学意义（P＜0.05），是肝癌介入术后发生感染性并发症的相关危险因素（表1）。

表1 两组患者一般资料，介入术前、术中资料的比较

2.3 多因素Logistic回归分析结果

以TACE术后染性并发症作为因变量，将单因素分析差异有统计学意义的5个危险因素（术前合并慢性支气管炎、低蛋白血症、腹水、异位栓塞及同时行部分脾脏栓塞）作为自变量进行非条件二元多因素Logistic分析。多变量的Logistic逐步回归分析显示，慢性支气管炎史（P＜0.05，OR=16.8）、低蛋白血症（P＜0.05，OR=4.2）、腹水（P＜0.05，OR=11.5）、异位栓塞（P＜0.05，OR=26.2）及同时行部分脾脏栓塞（P＜0.05，OR=26.1）是肝癌介入术后发生感染并发症的独立危险因素（表2）。

表2 多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

TACE已被公认为中晚期肝癌的首选治疗方法。随着TACE在各级医院普及应用，其感染相关并发症也逐渐呈现，由于我国肝癌患者大多合并肝炎后肝硬化，存在不同程度的肝功能损害，导致病人的自身免疫力差，并且TACE介入术中使用化疗药物及栓塞剂，介入术后常有发热、恶心、呕吐、腹痛、骨髓抑制、肝功能异常等并发症。一般认为，TACE术后发热除了化疗栓塞损伤肿瘤周围组织引起吸收热外，亦更多地考虑感染因素，所以介入术后具有很大的感染风险。以往临床上较多预防性应用抗菌药物，且常常依发热情况延长用药时间、换用或者联合多种抗菌药。但国内外有很多学者不主张TACE预防性应用抗生素，文献［7-10］报道，TACE术后感染性并发症发生率＜5％，Shelgikar等［7］研究表明，TACE术前术后预防性应用抗生素并无价值；高峰等［8］通过101例次TACE随机分组介入术后预防性使用抗生素研究认为，术前无感染高危因素的原发性肝癌患者TACE术后无需预防性应用抗生素；王江云等［9-10］研究表明，在原发性肝癌患者中术前无感染者经肝动脉化疗栓塞治疗后没有必要使用抗生素预防感染；Chen等［11］研究中发现，TACE操作过程中，只有0.70％导管尖培养阳性，并且皮肤擦拭物与导管针尖培养物感染的微生物并非同一菌群，因此，该过程中只要严格无菌操作，TACE操作本身导致的感染并发症不易发生。

孙肖姬等［12］报道显示，中晚期肝癌医院感染率为33.92％，有较高的医院感染发生率和死亡率，其发生与贫血、白细胞减少及住院时间有关。肝癌TACE术后感染的发生多由综合因素引起，这种感染可能与栓塞后引起的宿主自身变化有关，比如胃肠屏障的改变、菌群易位、自身免疫力下降等。本组病例分析提示，患者合并慢性支气管炎、低白蛋白水平、腹水、异位栓塞及同时行部分脾脏栓塞与肝癌介入术后感染发生相关。慢性支气管炎患者介入术后感染原因：①肝癌化疗栓塞后局部反应可刺激右膈肌及右侧胸膜引起炎症及疼痛，严重疼痛可导致呼吸运动受阻，支气管引流不畅，引起右下肺炎及肺不张；②肝癌病灶内增生肿瘤血管出现肝动脉-肝静脉瘘形成，碘油通过肝动脉-肝静脉瘘或者交通支，进入下腔静脉到肺循坏，引起肺栓塞［13］，化疗药物碘油形成的混悬液损伤支气管粘膜，使肺清除功能下降，气管痉挛，黏液纤毛清除功能，导致肺部感染。血清白蛋白是反映患者一般营养状况和肝脏储备功能的重要指标，直接用于肝脏储备功能分级。Moreno等［14］研究指出，术前白蛋白水平与术后感染的发生相关。血清白蛋白下降可致抗体合成的各种酶减少，酶活性降低，机体免疫力下降，感染机会增加。本研究中，TACE介入术前低于30 g/L者，白蛋白水平越低，介入术后感染性并发症发生率越高。腹水是细菌生长良好的培养基，TACE术后肝脏肿瘤坏死刺激腹膜炎性渗出易导致腹腔感染形成。TACE术中同时行部分脾脏栓塞是一个独立的危险因素，部分脾脏栓塞后脾脏组织坏死、炎症水肿、大量渗出液刺激膈肌、腹膜，并且脾脏栓塞后脾脏静脉血流减慢，肠道菌群逆流至脾脏，易导致膈下脓肿及脾脏脓肿的形成。异位栓塞是肝癌介入术后的主要严重并发症之一，其发生率达4.8％～8.1％［15-16］，异位栓塞可引起组织坏死，诱发感染。多因素的Logistic逐步回归分析提示，异位栓塞为肝癌介入术后感染并发症的独立危险因素，异位栓塞的形成主要是由于栓塞肿瘤肝外动脉血供导致，尤其是多次TACE后，将使得肝外动脉供血成为肝癌的主要血供。通过介入术前行三维血管重建可发现肝癌的肝外供血，避开肿瘤肝外供血动脉所供应的正常脏器，超选肿瘤滋养动脉进行栓塞，尽可能避免异位栓塞的发生将有利于减少肝癌介入术后感染的发生率，因而对于TACE术后出现不明原因解释的发热，伴有血象增高等，应该考虑可能感染，首先细菌培养和药敏实验，Ong等［17］报道显示，肝癌介入术后肝脓肿病人，革兰氏阴性杆菌比革兰氏阳性菌更多见，其中大肠埃希菌最常见。本研究中，细菌培养中包括大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌及鲍曼溶血不动杆菌等，在细菌药敏结果尚未出现之前，尽量早、足量选用第三代头孢菌素和甲硝唑兼顾抗厌氧菌感染，药敏结果出来后及时调整抗生素，大部分感染都会得到较有效的控制，如果形成了肝脓肿，则是尽早穿刺抽脓、冲洗脓腔、充分引流及应用抗生素。

重视肝癌介入术前肝功能储备［18］，肾、心、肺等重要脏器功能和全身营养状态的评估，加强介入前后处理，及时改善患者营养不良、纠正低蛋白血症，控制基础疾病慢支气管炎等是减少介入并发症的必要措施。充分利用现代影像技术与肝储备功能检测技术，在此基础上制定严密的介入方案，尽量超选是减少肝癌介入术后各种并发症的根本措施，也是减少介入后感染并发症发生率的有效方法。

综上所述，对于无感染高危因素及术前无感染的肝癌患者行TACE介入治疗，建议不预防性使用抗生素，但是对于合并慢性支气管炎、低白蛋白水平、腹水、出现异位栓塞及同时行脾脏部分栓塞的介入患者，主张预防性应用抗生素。

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Risk factors analysis of infectious complications after TACE surgery in primary hepatic carcinoma

XIE Chang-ji HU Chao▲CAO Kai XU Guo-hui
Hepatoma Diagnosis and Treatment Center of Jiangxi Provincial Tumor Hospital，Nanchang Province 330029，China

Objective To explore the relevant risk factors of infectious complications after transhepatic arterial chemotherapy and embolization（TACE）in primary hepatic carcinoma.Methods From January to December in 2014，730 medical records diagnosed as primary hepatic carcinoma and applied with TACE intervention in our hospital were collected.The univariate analysis was used to analyze 21 possible factors related with infectious complications after intervention.Factors that were displayed statistical significances after univariate analysis were analyzed the correlation between these factors and infectious complications after surgery in hepatic carcinoma by non-conditional binary multiple Logistic regression analysis.Results Forty-one cases occurred with infectious complications after interventions in these 730 cases，the incidence of postoperative infectious complications was 5.62％.Univariate analysis indicated that risk factors of infectious complications occurred after surgery included combinations of chronic bronchitis，low albumin level，ascites，ectopic embolization，and partial splenic embolization before surgery（P＜0.05）.Multiple Logistic regression analysis showed combinations of chronic bronchitis，low albumin level，ascites，ectopic embolization，and partial splenic embolization were independent risk factors of infectious complications after interventional operation（P＜0.05）.Conclusion Combinations of chronic bronchitis，low albumin level，ascites，ectopic embolization and partial splenic embolization simultaneously are independent risk factors of infectious complications after interventional operation.To control and improve these risk factors is beneficial to prevent and reduce the occurrence of infectious complications.

Primary hepatic carcinoma；Transhepatic arterial chemotherapy and embolization（TACE）；Infectious complication；Risk factor

R735.7

A

1674-4721（2015）12（b）-0072-04

2015-10-09 本文编辑：顾雪菲）

▲通讯作者