实时动态血糖监测联合胰岛素泵治疗糖尿病肾病腹膜透析患者血糖的临床观察

杨 光黎小燕罗 亮钟树妹张秋平

1.江西省赣州市人民医院肾脏内科，江西赣州341000；2.江西省赣州市人民医院内分泌科，江西赣州341000

实时动态血糖监测联合胰岛素泵治疗糖尿病肾病腹膜透析患者血糖的临床观察

杨 光1黎小燕2▲罗 亮1钟树妹2张秋平2

1.江西省赣州市人民医院肾脏内科，江西赣州341000；2.江西省赣州市人民医院内分泌科，江西赣州341000

目的观察实时动态血糖监测系统（CGMS）联合胰岛素泵治疗（“3C”疗法）对糖尿病肾病腹膜透析患者血糖控制的临床疗效。方法将2013年5月～2015年5月在赣州市人民医院腹膜透析中心行腹膜透析的30例糖尿病终末期肾病患者随机分为3C组和对照组，3C组14例采用“3C”疗法，对照组16例采用CGMS联合多次皮下胰岛素注射治疗。观察两组患者血糖达标时间，血糖达标时日胰岛素使用总量，高、低血糖事件。结果3C组血糖达标时间短于对照组，血糖达标时日胰岛素使用总量少于对照组，3C组高、低血糖发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论在糖尿病肾病腹膜透析患者降糖方案中，“3C”疗法优于CGMS联合多次皮下胰岛素注射治疗。

糖尿病肾病；腹膜透析；“3C”疗法；实时动态血糖监测系统；胰岛素泵

糖尿病及其慢性并发症已成为严重影响人类身心健康的公共卫生问题，根据全国27个省、市的统计，截止2008年底共有102 863例维持性透析患者，其中19％的病因为糖尿病肾病（DKD）［1］，DKD已成为我国终末期肾病（ESRD）的第2位病因。ESRD绝大多数患者需接受透析治疗，由于腹膜透析（PD）缓慢超滤，血流动力学相对稳定，其在保护残余肾功能方面优于血液透析［2-4］，且可以居家治疗，被越来越多的医生及患者接受。目前国内常用的PD液含大量葡萄糖，每天额外增加100～300 g的葡萄糖负荷量［5］，使透析期间血糖波动情况复杂［6］，可加重DKD进展。多次快速指血监测血糖，无法准确反映患者血糖水平的波动和趋势，国外研究已证实动态血糖检测系统（CGMS）在ESRD PD患者中应用的可靠性［7］。本研究探讨“3C”疗法在PD DKD患者中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年5月～2015年5月在赣州市人民医院PD中心行PD的ESRD患者30例，纳入标准：①年龄30～70岁；②透析前符合2002年KF-K/DOQI诊断标准第5期，CCr＜15 ml/min，PD方案稳定＞3个月；③血糖控制不佳，空腹血糖＞9.0 mmol/L，餐后2 h血糖＞12.0 mmol/L；④自愿参加该研究并签署知情同意书。排除标准：合并糖尿病急性并发症、严重感染、肝病、心功能不全、近2个月手术外伤史、使用激素或免疫抑制剂、其他肾脏与内分泌代谢疾病者。将入选患者随机分为3C组与对照组，3C组14例，年龄38～71岁，平均（60.23±8.81）岁，体重指数（24.7±2.1）kg/m2，肾功能不全病程2.0～3.3年，平均2.89年，PD时间1.3～2.9年，平均2.0年，尿素氮、肌酐、尿素清除指数（KT/V）、空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白分别为（19.5± 5.5）mmol/L、（890±320）μmol/L、2.5±0.6、（9.5±3.2）mmol/L、（13.8±4.5）mmol/L及（8.9±2.0）％。对照组16例，年龄35～68岁，平均（58.72±9.98）岁，体重指数（24.7±2.1）kg/m2，肾功能不全病程1.9～3.2年，平均2.61年，PD时间1.3～3.0年，平均2.1年，尿素氮、肌酐、KT/V、空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白分别为（20.2±5.8）mmol/L，（910±340）μmol/L、2.6±0.8、（9.8±3.4）mmol/L、（14.0± 4.8）mmol/L及（8.7±1.9）％。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

所有患者入院后均进行常规糖尿病知识教育，个体化营养配餐，指导一日三餐定时、定量进餐与日常运动量，配合胰岛素注射。继续按照原有PD方案行PD治疗，要求患者详细记录每日进餐时间、透析方案（1.5％或2.5％透析液）。入院第2天进行常规采血化验，随后3C组患者开始72 h CGMS、胰岛素泵持续皮下输注治疗，每日采用Carelink管理分析软件进行数据分析，及时调整胰岛素泵剂量。对照组亦予72 h CGMS，每日多次胰岛素皮下注射降糖治疗（3次短效胰岛素±1次长效胰岛素或预混胰岛素，3次/d），每日根据CGMS情况及时调整胰岛素用量。实时动态血糖仪为美敦力公司722泵，每日应用强生稳豪牌血糖仪监测指血血糖，每日测定≥4次（三餐前及睡前）指血血糖并输入722泵监测器进行校正。结束CGMS后两组胰岛素降糖方案不变，监测≥7次/d（三餐前、三餐后2 h及睡前）。

1.3 观察指标

观察两组患者血糖达标时间，高、低血糖事件，血糖达标时日胰岛素使用总量。高、低血糖报警阈值分别设为14.0、3.9 mmol/L，高、低血糖事件至少持续10 min伴或不伴明显症状，同时相邻2次高、低血糖事件至少间隔30 min。白天时间段定义为6：00～20：00，夜间时间段定义为20：00～次日6：00。血糖控制目标：全天血糖波动于4.4～10.0 mmol/L。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（％）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CGMS准确性分析

相匹配的CGMS测定值与指血血糖值相关系数为0.96（P＜0.05），相对误差为（5.98±1.46）％。

2.2 两组患者降糖效果及安全性观察

2.2.1 两组患者降糖效果的比较3C组血糖达标时间为（4.2±1.2）d，对照组血糖达标时间为（6.4±1.6）d，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；血糖达标时3C组日胰岛素使用剂量较对照组明显减少，3C组为（28.8±16.5）U，对照组为（34.2±20.2）U，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2.2 两组高、低血糖发生率及高、低血糖持续时间的比较3C组低血糖及高血糖发生次数均少于对照组（P＜0.05），持续时间短于对照组（P＜0.05）（表1），提示3C组血糖更为平稳、安全。

表1 两组高、低血糖发生率及高、低血糖持续时间的比较（±s）

表1 两组高、低血糖发生率及高、低血糖持续时间的比较（±s）

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2.2.3 两组胰岛素注射部位不良反应发生率的比较3C组胰岛素注射部位不良反应（硬结、皮肤瘙痒、皮疹）发生率较对照组低（P＜0.05）（表2）。

表2 两组胰岛素注射部位不良反应发生率的比较（n）

3 讨论

随着中国糖尿病患病率的攀升及糖尿病管理水平的提高，患者寿命延长，DKD未来可能会成为ESRD的首位病因。PD与血液透析比较，维持机体水、盐平衡及钙、磷代谢稳定及在清除中小分子物质，预防或延缓血管钙化、心脏肥大等方面发挥更为重要的作用［8-10］。PD常用透析液的渗透剂是葡萄糖，葡萄糖的吸收导致DKD患者血糖波动大［11］，长期的血糖控制不佳促进ESRD进展，最终发生心脑血管疾病，或糖尿病急性并发症［12］。基于“3C”疗法可实时观察血糖波动的特点，较准确调整胰岛素泵的基础率及餐时大剂量，使血糖更快更平稳达标；而高低血糖报警功能，又能减少严重低血糖的发生及高血糖危像的潜在风险。因此“3C”疗法从血糖监测及胰岛素输注方面均为目前降糖治疗最先进的方式［13-14］。

本研究显示，与对照组比较，3C组患者血糖达标时间更短，日胰岛素用量更少，高、低血糖发生事件少及持续时间更短，充分体现了“3C”疗法在DKD PD患者血糖控制中的优越性。DKD PD患者的糖代谢紊乱除血糖水平显著升高外，还表现为血糖波动幅度明显增大。已有研究表明，血糖不平稳对糖尿病患者慢性并发症危险性的作用可能超过血糖绝对水平的作用［15］，故平稳降糖对DKD PD患者尤为重要。

综上所述，CGMS是近年来血糖监测的新模式，可以全面了解患者血糖波动的特点和趋势，联合应用胰岛素泵模拟胰腺的工作方式，能更快、更好地控制血糖、减少血糖波动，起到延缓并发症发生、发展的作用。由于“3C”疗法需要住院管理，费用偏高，在临床使用中有一定的限制，故DKD PD患者选择降糖方案需遵从个体化原则。

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Clinical study of the accuracy of real-time continuous monitoring system combined with continuous subcutaneous insulin in treatment of diabetic nephropathy patients with peritoneal dialysis

YANG Guang1LI Xiao-yan2▲LUO Liang1ZHONG Shu-mei2ZHANG Qiu-ping2
1.Department of Nephrology，People′s Hospital in Ganzhou City of Jiangxi Province，Ganzhou 341000，China；2.Department of Endocrinology，People′s Hospital in Ganzhou City of Jiangxi Province，Ganzhou 341000，China

Objective To investigate the clinical effect of the accuracy of real-time dynamic continuous glucose monitoring system（CGMS）combined with continuous subcutaneous insulin（3C）in the treatment of diabetic nephropathy patients with peritoneal dialysis.Methods 30 patients with diabetic nephropathy in end-stage were divided into 3C group and control group.3C group（n=14）received"3C"treatment and control group（n=16）were treated by CGMS combined with multiple subcutaneous insulin injection.The time to achieve the target，insulin dose，hyperglycemia and hypoglycemia were measured and compared between two groups.Results Compared with control group，the time to achieve the target was shorter and the insulin dose was lower in 3C group.The incidence of hyperglycemia and hypoglycemia in 3C group was lower than that in control group，with statistical difference（P＜0.05）.Conclusion"3C"therapy is superior to CGMS combined multiple subcutaneous insulin in the treatment of diabetic nephropathy patients with peritoneal dialysis.

Diabetic nephropathy；Peritoneal dialysis；"3C"therapy；Real-time dynamic continuous monitoring system；Insulin pump

R587.1

A

1674-4721（2015）12（b）-0043-03

2015-09-11 本文编辑：王红双）

江西省赣州市指导性科技计划（GZ2014ZSF217）［作者简介］杨光（1980-），男，江西人，本科，主治医师，主要从事腹膜透析临床疾病研究

▲通讯作者：黎小燕（1983-），女，江西人，硕士，主治医师，主要从事内分泌代谢疾病的临床研究