游方主任中医师治疗肺胀经验辑要*

杨立春 申志扬 指导 游 方

（新疆维吾尔自治区昌吉州中医院，新疆 昌吉831100）

游方主任中医师治疗肺胀经验辑要*

杨立春 申志扬 指导 游 方

（新疆维吾尔自治区昌吉州中医院，新疆 昌吉831100）

游方 肺胀 辨证论治

游方主任中医师系昌吉州中医院著名中医专家，肺病专科学科带头人，从事临床科研工作约30余年，学验俱丰，尤其擅长中医肺病诊治。其对慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、支气管扩张等病证均有丰富的临床经验。在治疗肺胀时，他强调“治病必求本，透过现象看本质，因人而异”，在行医中尤其重视积极寻找病因、辨病辨证论治，他提出如下著名论述。

1 酸收皱肺疗肺胀

游师提出：肺主气，司呼吸，呼出浊气，吸入清气，不断吐故纳新，以维护生机。中医认为肺脏本身所具有的只是凭借其肺叶的收敛之力所起的呼气功能，而吸气功能却在于肾，主要是指肾的纳气之权，故呼吸其实是由肺肾两脏分司的，对此如 《素问·脏气法时论》云“肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之”。按欲者爰欲，收者收敛，换言之，以酸为补，借以增强呼气功能的治法来看，更可反证出这一点。至于肾的吸气功能，在临证实践中都能体会到用补肾纳气法可以有效地平定肾虚失纳的虚喘病，足以证明之。治法中鉴于肺胀的根本因素是“虚”，故其治法自应以“虚则补之”为原则，至于应用何种补法最为适宜，以《内经》所说的“肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之”的方法为主法，再配合其他有效方药，随证施治即可。游师自制皱肺汤，用药配伍，符合肺胀病的治疗原则，皱即收敛，顾名思义，皱肺就是能使肺胀复敛之意。多年来经临证实践应用，确可获得良好效果。皱肺汤组成：五味子6 g，人参9 g，桂枝去皮6 g，款冬花15 g，紫菀15 g，白石英12 g，柏子仁10 g，核桃（去壳连衣研）8枚。本方五味子酸收敛肺纳气，人参大补肺中元气，二味相辅，对肺胀的治疗，可谓大体已备。余用桂枝温阳化饮，款冬花温润肺气止咳逆，紫菀辛温宣肺祛痰，石英温降肺气、止咳逆上气，杏仁泄肺降气、除风治咳，羊肺通肺气，止咳嗽，利小便、退肿；柏子仁之养心、核桃肉之敛肺。综上观之，本方用药组成对肺胀“虚满而喘咳”的主症，完全符合治疗原则。若痰多者可配合二陈丸同服；若肺肾同病，出现肾气失纳而属肾阳虚可配用金匮肾气丸，肾阴虚者用七味都气丸，甚则人参蛤蚧散亦可用之；若外感新邪时应暂停服用皱肺汤，另行按病用他法治之；若外感风热而见发热、恶风、喘咳加重、痰黄、舌黄、脉浮大者，用越婢加半夏汤或定喘汤清解之，银翘散、桑菊饮、板蓝根冲剂亦可随证选用；若外感风寒而见恶寒，发热或不发热，喘咳加重、痰白、苔白、脉细者用小青龙汤或三拗汤温解之，待邪解病愈后，再继服皱肺汤治之。

2 虚体外感，邪实与正虚互为因果

肺居胸中，开窍于鼻，肺为娇脏，易致外邪侵袭，使肺之宣降无力，肺气上逆而为咳，升降失司而为喘，肺胀的形成与反复多次感受外邪、迁延积渐加重等因素至为密切。久则肺虚，卫外不固邪易乘袭，邪犯于肺则肺气更伤，由于邪实与正虚互为因果，促进病情发展恶化。病理性质多属本虚标实，发时标实为主，缓解期本虚为主。老年、久病本虚患者，感邪之后，因正气虚衰，无力抗邪，外感寒热表证可不显著，但如近期内咳嗽、咯痰及喘息突然加剧，应遵循“急则治其标”的原则，尤其应注意痰的色、质、量等变化，综合判断施治。《灵枢·肺胀》指出“肺胀者，虚满而喘咳”；隋代《诸病源侯论》指出“肺虚感微寒而呈咳。咳而还气于肺，肺则胀，是为咳逆也。邪气与正气相博，正气不得宣通，邪动则气奔上，烦闷欲绝，故谓之咳逆上气也”，据此可以看出，肺胀以肺虚为先，但发作时重点在邪实，提示外邪应辩其寒热属性。又因肺阳虚损，故阳虚则内寒，加之肺是人体之藩篱，日久肺虚，易受风寒之邪侵袭，外感触动内伏之痰浊，而致内外合邪，互为关联影响。如寒痰（饮）蕴肺者易为风寒所乘，或见外寒内热，寒痰化热等错杂演变情况。邪实与正虚的因果关系虽是多方面的，而总以内因正虚为主。故治疗应遵守发作期治疗原则，采用祛邪宣肺法，又离不开治标顾本和扶正祛邪的要求。临证表明，邪正合治，有利于提高机体的抗邪能力。肺胀患者以外寒内饮证多见，症见喘咳胸闷，痰多黏白泡沫，恶寒发热，无汗，舌苔白滑或白腻，脉浮紧，可取小青龙汤解表散寒，温肺化饮，合用苏子降气汤温肺化痰，降气平喘，处方：炙麻黄6 g，桂枝6 g，射干9 g，葶苈子6 g，白芍10 g，细辛3 g，紫苏子10 g，厚朴5 g，杏仁10 g，橘皮5 g，百前10 g，半夏9 g。酌配四君子汤补敛肺气，药用太子参10 g，炒白术10 g，炙甘草3 g，当归10 g等。痰热郁肺，证见喘急气促胸满，痰质黏稠，色黄或白，心胸烦闷口渴欲饮，有汗不多，苔淡黄质红，脉滑数，可取桑白皮汤清肺。处方：桑白皮10 g，黄芩6 g，百部15 g，竹沥半夏10 g，知母10 g。肺病时日较久，肺阴亏耗者酌配南北沙参（各）10 g，麦冬10 g，炒玉竹10 g，天花粉10 g等清养之品，取沙参麦冬汤之意。

3 肺病及心，痰瘀互阻

痰瘀互阻是肺胀的夙根，肺卫阳虚则外邪易侵，引起肺宣发肃降失常，肺主气功能受损，肺之气机逆乱进一步影响肺津输布，肺不布津则津液停滞，郁积成痰，痰浊壅肺，肺气受阻，气机不畅影响血液的运行，造成血瘀，痰瘀互结，形成因果恶性循环。正如《丹溪心法·咳嗽》篇说“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰夹瘀血碍气而病”，可用四物汤加桃仁等治疗，开创了活血化瘀治肺胀之先河。痰瘀互阻证在临床既见喘咳短气，胸闷脘痞，痰多色白黏腻，舌苔白腻，脉濡滑等痰浊壅肺证，又见心悸不宁，心胸烦闷，颈脉动甚，面唇、爪甲、舌质暗紫，脉涩或结、代脉等心脉瘀阻之候；或血瘀水停而见面目身肿；或血瘀络损而痰中带、咯血、吐血，故综合上述，治当化痰行瘀，降气平喘，游师采用健脾化痰、活血通络方治疗痰瘀互阻型肺胀，选二陈汤合桃红四物汤加减，具体用药：清半夏9 g，苦杏仁9 g，陈皮6 g，炙甘草3 g，炒紫苏子10 g，炒莱菔子12 g，葶苈子6 g，水红花子9 g，当归10 g，丹参10 g，桃仁10 g，瓜蒌12 g。心脉不利，而致肝气不升，肝血瘀阻，右胁肋痛者，加虎杖15 g，郁金12 g，矮地茶9 g，莪术10 g；气虚血瘀者加黄芪30 g，党参15 g，以益气活血；出血者去桃仁、红花子，加白茅根12 g，仙鹤草10 g，茜草根10 g，三七粉3 g（分吞），化瘀止血；如属瘀热伤络，可配赤芍10 g，牡丹皮10 g，紫株草15 g等。

4 上盛下虚，痰浊壅肺，肾失摄纳

肺胀多因久病肺虚，痰浊潴留，每因再感外邪诱使病情加重，肺虚气不化津而为痰，痰的产生，最初系肺气瘀滞，脾失健运，津液不归正化，渐因肺虚不能化津，脾虚不能传输，肾虚不能蒸化，痰浊愈盛，喘咳持续难愈；肾虚又可有肾阳虚、肾阴虚，甚则上下寒热错杂证等，如肾阳虚水泛为痰；或肾阴虚虚火灼津为痰，痰浊上逆壅肺，肾虚不能助肺纳气；甚则上下寒热错杂，肾阳虚于下，痰热壅于上；或肾阴虚于下，痰饮壅于上，表现为肺实肾虚之候。症见咳逆痰多，喉中痰涌有声，胸闷如塞，不能平卧；气短息促，吸气不利，动则喘甚，胸闷、心慌，舌苔腻，舌淡或红，脉细滑数。治当宣泄其上而化痰降逆，培益其下而补肾纳气，区别上盛与下虚的主次，因病施治；上盛，因痰气壅结者，降气宣肺化痰；因寒饮伏肺者温肺化饮，因痰热郁肺者清热化痰。下虚，因肾阳虚者温养下元；因肾阴虚者滋肾益津。方选平喘固本汤（党参、熟地黄、五味子、橘红、核桃仁、沉香、磁石、紫苏子、款冬花、半夏等）、金匮肾气丸苏子降气汤加减。祛痰利气类药可用紫苏子、枇杷叶、百部、紫菀、款冬花、百前、法半夏各9 g，寒痰配肉桂、干姜、细辛各3 g，热痰配知母、黄芩各5 g，鱼腥草20 g；补肾纳气类药可用山茱萸肉、熟地黄、核桃仁各10 g，五味子3 g，淮山药9 g等。肺肾气虚配党参15 g，黄芪30 g；肾阳虚配制附子5 g，补骨脂、钟乳石各10 g；肺肾阴虚配沙参、麦冬、玉竹、生地黄、当归各10 g；气逆于上，酌加紫石英15 g，磁石25 g以镇纳之。

5 典型病案

患某，男性，72岁，农民，主诉“慢性咳痰喘20年，加重伴下肢水肿4 d”入院；患者有慢性咳嗽、咯痰及喘息20年，反复发作，曾在他院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，间断治疗，此次于4 d前因受凉后上述症状加重，咳嗽痰多，伴胸闷心悸、气憋、下肢凹陷性水肿、尿少，大便4 d未解，唇舌暗紫、少苔、脉弦滑；双肺听诊可闻及湿啰音及喘鸣音，体温及血常规均正常，血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，肺CT示肺气肿、肺动脉干增粗、右心增大，静点抗生素、糖皮质激素效差，故请游老师诊治。辨证：痰热阻肺，肺失肃降，气病及血，瘀阻心肺。治以化痰行瘀、降气平喘。处方：杏苏二陈汤合桃红四物汤加减：法半夏10 g，杏仁10 g，陈皮6 g，炙甘草3 g，桑白皮9 g，炒苏子10 g，葶苈子10 g，旋覆花5 g（包煎），降香3 g，当归10 g，丹参10 g，桃仁10 g，红花6 g。服药6剂后咯痰喘缓解，转为白色黏痰，胸闷心悸明显减轻，水肿消退、尿量增多，但活动后症状加重，唇舌暗紫明显减轻，再服用平喘固本汤（党参、熟地黄、五味子、核桃仁、淮山药、沉香、磁石、紫苏子、款冬花、百部、半夏、橘红、黄芪）6剂后症平。

按：此患者初诊时见唇舌暗紫，辨证属瘀血无疑，痰瘀互阻于肺，气逆壅塞故见咳喘，肺失通调水道故见水肿、心悸；肺不布津而致津液停滞，郁积成痰，痰浊壅肺，肺气受阻，气机受阻影响血液的运行，气滞血瘀、痰瘀互结，故见唇舌暗紫、少苔、脉弦滑。故初诊以化痰行瘀，降气平喘为治则，收效甚佳。二诊时咯痰喘缓解，转为白色黏痰，胸闷心悸明显减轻，水肿消退、尿量增多，但活动后症状加重，唇舌暗紫明显减轻，因患者肺病日久，肺虚气不化津而为痰，痰浊上逆壅肺，肾虚不能助肺纳气，表现为肺实肾虚之侯，故治则“化痰降逆，宣泄其上；补肾纳气，培益其下”，方选平喘固本汤，服药6剂后获良效。此医案充分体现了游师在治疗肺胀时强调“治病必求本，透过现象看本质，因人而异”，在行医中尤其重视积极寻找病因、辨病辨证论治的观点，唯有根据患者证候特点予以辨证施治，方能获良效。

表1 两组发热患者降温时间点与恢复正常体温时间比较（h，±s）

表1 两组发热患者降温时间点与恢复正常体温时间比较（h，±s）

与对照组比较，△P＜0.05。下同。

组 别 n 降温时间点 恢复正常体温时间治疗组 45 18.42±9.16△ 32.17±12.61△对照组 45 25.10±10.05 41.54±11.24

2.2 两组患儿临床疗效比较 见表2。结果示，治疗组的临床总有效率较对照组为高（P＜0.05）。

表2 两组临床疗效比较（n）

3 讨 论

小儿发热为儿科临床急症之一，造成发热的病因具有多样性，其中有外感所引起的发热最为常见。小儿外感发热一旦出现，具有起病急、热势高和转变快等特点。同时伴有恶寒、咽痒或咽痛、咳嗽、喷嚏和流涕等症状。由于小儿本身生理特点其为纯阳之体，所以在疾病发生后具有传变迅速的病理特征。感受外邪之后容易从阳化热，继而热郁化火，进入气分阶段，从而出现身大热、口大渴、烦躁便秘等症状。另外，因病邪传变特征所致，高热后表证、半表半里证、里证等三证多同时出现，治疗方法需要同时兼顾解表、和解少阳和清泄里热。但临床中，三证应遵循中医治疗规律，即有表证当先解表的原则，因此治疗中须疏风解表为主、兼清热解毒之剂以抑制其热势，并防治其复发。本院以上内容为依据，自拟的银翘退热汤由金银花、荆芥、桔梗、连翘、柴胡、黄芩等加减而成，本方主要功效为清热解表、退热导滞，佐以和解。荆芥和牛蒡子疏散风热、透邪达表，使邪气有外出之途径，荆芥具有“通肺气”的功效，故而能够缓解上呼吸道症状。另外，金银花、连翘、大青叶、板蓝根以及紫花地丁均为清热解毒之良药。其中连翘更能够清泻心火，疏肝解郁，《医学衷中参西录》记为：“具升浮宣散之力。流通气血，治十二经血凝气聚，为疮家要药。能透表解肌，清热透风，为治风热要药”。荆芥能够搜血中之风，可以剔除已入营血之邪气，其与连翘配伍可以有效预防热扰神明之变化。牛蒡子为解毒利咽之要药，兼具泄热通便作用。连翘、牛蒡子配伍，可解热散结消肿，专治咽喉肿痛。柴胡性味辛、苦，可治疗火热之标；黄芩苦寒，可治火热之本。两药配伍，在治疗热证上标本兼顾。法半夏、黄芩二药配伍，为中医学常用的母子同治、标本兼顾之体现。桔梗具有宣肺气、祛痰止咳之功效，其与半夏相配伍，调和升降，共奏宣肺止咳之功。小儿感邪后易形成食滞之证候，故本方应用焦三仙健脾化食，消食导滞。甘草补脾益气，调和诸药。全方所使用的药物既有辛开，又有苦降，同时包括甘调，寒温升降共用，治在肺卫，又可顾及其他脏腑之传变，解表散邪清热的同时，又兼顾和中消食导滞，使三焦气机通畅，脾胃调和，终达到辛凉解表退热的功效。现代中药药理研究表明，方中清热解毒之品对多种微生物即感冒病毒具有明显的抑制作用，同时对细菌也具有广泛抑制的药理作用［5］。除此之外，所使用的药物还具有调节机体免疫功能，增强机体免疫能力的作用。现代药理研究成果从另外一个角度为本方能够发挥良好退热作用给出了依据。临床应用银翘退热汤治疗小儿外感发热效果显著，并且在整个治疗过程中未观察到任何不良反应，可将其视为临床治疗小儿外感发热的重要治疗方法之一，并进一步研究完善。

［1］中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则 （第3辑）［S］.1997：3-4.

［2］胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2002：92.

［3］李明金.口服泰诺林致新生儿高铁血红蛋白血症1例［J］.新生儿科杂志，2002，17（4）：175.

［4］刘燕萍.儿童泰诺林致药疹1例报道［J］.浙江预防医学，2003，15（1）：52.

［5］张永兴.神奇的抗病毒中草药——抵抗病毒防治疾病［M］.北京：中国中医药出版社，2004：76-78.

（收稿日期2015-01-23）

R249.8

A

1004-745X（2015）05-0808-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.05.020

2015-01-13）

第5批全国名老中医药专家学术继承工作项目