2014年我院常见革兰阴性菌的耐药性分析

周长鑫　周长勇

（1黎平县人民医院，贵州黎平557300；2榕江县人民医院，榕江557200）

2014年我院常见革兰阴性菌的耐药性分析

周长鑫1周长勇2

（1黎平县人民医院，贵州黎平557300；2榕江县人民医院，榕江557200）

目的：了解我院2014年4-12月革兰阴性菌的分离率及耐药性，以促进我院革兰阴性菌感染的预防和治疗，为临床合理使用抗菌药物提供依据。方法：对我院2014年4-12月微生物检验科分离的菌株进行药敏试验，采用迪尔公司生产的DL-96Ⅱ半自动细菌测定系统及药敏分析仪进行细菌鉴定和药敏试验，统计分析细菌培养及体外药敏试验数据。结果：共分离出731株细菌，革兰阴性菌504株（68.9%），革兰阳性菌227株（31.1%）。检出产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌38株（42.2%），ESBLs肺炎克雷伯菌18株（18.0%）。革兰阴性杆菌是临床的主要致病菌，其中肺炎克雷伯菌（100株，19.8%），大肠埃希菌（90株，17.8%），铜绿假单胞菌（31株，6.15%），鲍曼不动杆菌（31株，6.15%），阴沟肠杆菌（28株，5.56%），占革兰阴性菌的前5位，肠杆菌科细菌对阿米卡星、亚胺培南、美罗培南、头孢吡肟、哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、米诺环素的耐药率分别为1.0%～7.1%，0.0%～2.0%，0.0%～2.2%，0.0%～24.4%，2.0%～7.1%，2.0%～7.1%，6.7%～ 17.9%，对头孢呋辛、头孢唑林、氨苄西林、复方磺胺甲唑（除肺炎克雷伯菌）都表现为极高的耐药，耐药率大于50%，非发酵菌（铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌）检出相同，其中鲍曼不动杆菌仅对米诺环素、多黏菌素B、美罗培南、头孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星高度敏感（敏感率＞80%），对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为22.6%和19.4%，对其余抗菌药物耐药情况严重，铜绿假单胞菌仅对多黏菌素B、诺氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星敏感性较高（敏感率＞80%），对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为25.8%和22.6%，对其余抗菌药物耐药情况严重。结论：革兰阴性菌是我院感染的主要病原菌，以肠杆菌为主，耐药现象严重，临床医师应加强病原学送检率，参考药敏试验结果合理选择抗菌药物。

革兰阴性菌；病原菌；抗菌药物；耐药性分析

随着抗菌药物在临床治疗中的广泛应用，耐药菌的检出率呈逐渐增加的趋势，且不同地区、不同医院的病原菌构成和耐药性处于不断变化中，由于地域及医师用药习惯不同导致各地区、各医院致病菌种类分布及耐药性存在一定的地域特殊性［1］。因此，了解本院细菌的耐药现状十分必要。现对我院2014年4-12月送检的各种疑似感染标本中分离的504株革兰阴性菌株进行分析，报道如下。

1　材料与方法

1.1菌株来源

2014年4-12月本院送检的各种疑似感染标本中分离的革兰阴性菌共计504株，剔除同一患者相同部位的同一菌株。

1.2菌株鉴定和药敏试验方法

按照原卫生部《全国临床检验操作规程》进行细菌培养，获得纯菌种后，采用迪尔公司生产的DL-96Ⅱ半自动细菌测定系统及药敏分析仪进行细菌鉴定和药敏试验。

1.3质控菌株

大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC 27853，金黄色葡萄球菌ATCC25923，肺炎克雷伯菌ATCC700603，均购于杭州天和微生物试剂有限公司。

1.4统计学方法

所有数据采用Whonet 5.5软件进行统计分析。

2　结果

2.1病原菌分布

革兰阴性菌504株（68.9%），革兰阳性菌227株（31.1%）。检出产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌38株占42.2%（38/90），ESBLs肺炎克雷伯菌18株占18%（18/100），革兰阴性杆菌是临床的主要致病菌，其中肺炎克雷伯菌（100株，19.84%），大肠埃希菌（90株，17.85%），铜绿假单胞菌（31株，6.15%），鲍曼不动杆菌（31株，6.15%），阴沟肠杆菌（28株，5.55%），占革兰阴性菌的前5位，见表1。

表1　革兰阴性菌病原菌分布

2.2主要革兰阴性菌的耐药率

主要革兰阴性菌对阿米卡星、亚胺培南、美罗培南、头孢吡肟、哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦有较高的敏感性（耐药率＜30%），对头孢呋辛、头孢唑林、氨苄西林、复方磺胺甲唑（除肺炎克雷伯菌）都表现为极高的耐药性，耐药率＞50%，非发酵菌（铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌）检出相等，其中鲍曼不动杆菌仅对米诺环素、多黏菌素B、美罗培南、头孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星高度敏感（敏感率大于80%），对氨苄西林-舒巴坦、头孢他啶、环丙沙星、头孢噻肟、头孢吡肟、左氧氟沙星、哌拉西林-他唑巴坦的耐药率在20%～30%，对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为22.6%和19.4%，对其余抗菌药物耐药情况严重；铜绿假单胞菌仅对多黏菌素B、诺氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星敏感性较高（敏感率＞80%），对阿米卡星、头孢哌酮-舒巴坦、头孢吡肟、庆大霉素、哌拉西林-他唑巴坦的耐药率在20%～30%之间，对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为25.8%和22.6%；504株革兰阴性菌检出ESBLs 56株占11.1%（大肠埃希菌38株，肺炎克雷伯菌18株），发现对美罗培南耐药的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌各2株，它们分别来自泌尿外科（大肠埃希菌，2株），神经外科（肺炎克雷伯菌，1株），呼吸内科（肺炎克雷伯菌，1株），主要革兰阴性杆菌耐药情况见表2。

表2　主要革兰阴性菌的耐药率（%）

3　讨论

本调查结果显示，我院革兰阴性杆菌主要为肺炎克雷伯菌，其次为大肠埃希菌，铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌，阴沟肠杆菌，与国内文献一致［2-3］，只是顺序略有差异，如贾进明等［2］报道革兰阴性杆菌主要为大肠埃希菌，其次为肺炎克雷伯菌，铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌，阴沟肠杆菌，这可能与不同地区及不同医院病原菌分布及细菌耐药性差异有关。产ESBLs大肠埃希菌38株占42.2%，产ESBLs肺炎克雷伯菌18株占18%与刘向欣等［4］报道的44.54%，17.13%相近，低于胡付品等［5］报道的54%和31.8%，这可能是地区间用药差异导致。

根据头孢菌素的耐药情况推测（头孢噻肟对肠杆菌的耐药率大于头孢他啶），我院以头孢噻肟酶（CTX-M）为主要类型，CTX-M-15型占CTX-M型的74.4%［7］，CTX-M基因酶对头孢噻肟、头孢他啶的水解能力比对青霉素强，且相对头孢他啶来说更优先水解头孢噻肟［8］，这可能与近年来第3代头孢菌素尤其是头孢噻肟在本院的广泛应用有关，具体情况有待进一步研究。

产ESBLs菌株多的与产ESBLs菌株少的对头孢菌素的耐药率差异有统计学意义（大肠埃希菌对头孢菌素的耐药大于肺炎克雷伯菌对头孢菌素的耐药，P＜0.05），并已发现耐碳青霉烯类抗菌药的肠杆菌科细菌，国内其他地区也见报道［9-10］，碳青霉烯类抗菌药是治疗多重耐药肠杆菌科细菌引起感染的最有效药物，但是近年来耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）菌株的检出率呈逐年上升趋势［5-6］，其耐药机制主要与KPC型碳青霉烯类酶有关［8］，由于CRE菌株往往呈多重耐药（MDR）或广泛耐药（XDR）的特征，导致感染患者可能陷入无药可用的困境。

目前我院分离的CRE菌株为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌各2株，应引起临床高度重视。目前资料显示，采用联合治疗方案是治疗CRE菌株的良好方法，如黏菌素或氨基苷类（主要为阿米卡星）联合碳青霉烯类，黏菌素联合替加环素或利福平，氨基苷类联合磷霉素［5］，故建议用此类药物只作为治疗危重感染患者和产ESBLs的大肠埃希菌导致的严重感染者联合用药，这种耐药可能与细菌产生碳青霉烯酶相关，此外还与ESBLs，头孢菌素酶（AmpC）以及膜孔通道蛋白减少或缺失等多种机制共同作用有关。

肠杆菌科细菌（肺炎克雷伯菌，大肠埃希菌，阴沟肠杆菌）对阿米卡星的耐药率低于7.1%，对碳青霉烯类和两种酶抑制剂复方制剂（头孢哌酮-舒巴坦，哌拉西林-他唑巴坦）的耐药率低于7.1%，与胡付品等［5］报道的5.1%～6.7%相近。某些细菌如肠杆菌属的阴沟肠杆菌在β-内酰胺类抗菌药物的作用下大量诱导AmpC酶的产生，导致细菌对碳青霉烯类抗菌药之外的β-内酰胺类抗菌药耐药，这可能是头孢西丁对阴沟肠杆菌100%耐药的原因［11］，阴沟肠杆菌对头孢唑林、多黏菌素B、氨苄西林、氨苄西林-舒巴坦、头孢呋辛表现为天然耐药，值得提及的是阿米卡星保持对本院4种常见革兰阴性菌的高度敏感，可能与本院较少使用阿米卡星有关。因此在治疗某些多重耐药革兰阴性菌感染的时候可考虑联用氨基苷类抗菌药。由于氨基糖苷类单用效果较差，一般与β-内酰胺类联用，同时应注意氨基苷类的肾毒性和耳毒性。

非发酵菌中铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为25.8%和22.6%，与文献［5］报道的27.1%和25.1%相近，对多黏菌素B和阿米卡星的耐药率分别为9.7%和29%，对环丙沙星、左氧氟沙星、诺氟沙星的耐药率低于20%，对其他测试药物多在30%以上，有5种测试药物100%耐药，对头孢噻肟、四环素类、复方磺胺甲唑表现为天然耐药，今后实验室不应尝试以上抗菌药物的药敏试验。

鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为22.6%和19.4%，低于文献［5］报道的62.8%和59.4%，这可能与碳青霉烯类抗菌药物在我院为特殊使用级抗菌药物，使用量相对较少有关，因为鲍曼不动杆菌的耐药率与碳青霉烯类抗菌药物使用量呈正相关［12］，对多黏菌素B和阿米卡星的耐药率分别为3.2%和19.4%，对头孢哌酮-舒巴坦、米诺环素、美罗培南的耐药率低于20%，对其他测试药物多在29%以上，有8种测试药物100%耐药，据刘德华等［12］报道氨苄西林、头孢唑林、头孢西丁对鲍曼不动杆菌为天然耐药，本研究也证实了这一点，另外头孢呋辛、呋喃妥因、头孢曲松也表现为天然耐药，今后实验室不应尝试以上抗菌药物的药敏试验，对氨曲南、诺氟沙星表现为获得性耐药，本实验表明氨基苷类抗菌药物阿米卡星的敏感性明显优于庆大霉素，从β-内酰胺酶抑制剂类复合药物的敏感性来看，头孢哌酮-舒巴坦优于哌拉西林-他唑巴坦，喹诺酮类抗菌药物左氧氟沙星的敏感性与环丙沙星相当。

目前多重耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌已引起广泛关注，多重耐药的鲍曼不动杆菌被称为“革兰阴性菌中的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）”［13］，感染此类病原菌病人采用单一抗菌药物常致临床治疗失败，应考虑体外对其有抗菌活性的第2种抗菌药物联合用药，抗菌活性明显增加［14］，铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌对临床常用抗菌药物的耐药率高于肠杆菌科细菌。铜绿假单胞菌对多黏菌素B、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢哌酮-舒巴坦、美罗培南、亚胺培南的耐药率相对较低，分别为9.7%，16.1%，19.4%，22.6%，25.8%，25.8%，25.8%，鲍曼不动杆菌对米诺环素的耐药率为零，对多黏菌素B、头孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星、美罗培南的耐药率相对较低，分别为3.2%，16.1%，19.4%，19.4%。对于多重耐药鲍曼不动杆菌感染，根据药敏试验结果选用头孢哌酮-舒巴坦或美罗培南等抗菌药物联合氨基苷类或喹诺酮类等抗菌药物。对于广泛耐药鲍曼不动杆菌感染常采用两药联合方案，甚至3药联合方案。

两药联合方案常包括：含舒巴坦的复方制剂为基础的联合，以多黏菌素为基础的联合以及以替加环素为基础的联合，3类药物之间常互相组合［6］，对碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌对头孢哌酮-舒巴坦常常比较敏感，因为舒巴坦与不动杆菌有特效的结合位点［15］，这也是耐药监测显示头孢哌酮-舒巴坦较敏感的原因（敏感率83.9%），见表2。β-内酰胺类抗菌药与氨基苷类或喹诺酮类等抗菌药物联合可提高对铜绿假单胞菌的抗菌活性［6］，对于治疗多重耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌有成功的方案［16-17］，如米诺环素+头孢哌酮-舒巴坦，磷霉素+头孢哌酮-舒巴坦，哌拉西林-他唑巴坦+左氧氟沙星，头孢美唑+阿米卡星，头孢西丁+磷霉素，头孢哌酮-舒巴坦+环丙沙星，但需要大规模的临床研究来进一步证实。

综上所述，细菌耐药性已成为控制严重感染性疾病的棘手问题，一方面，临床为了控制感染使用更新更高效的抗菌药物，另一方面，细菌对抗菌药物产生耐药，耐药率随着抗菌药物使用频率增加而增高，使治疗不能取得满意效果。微生物实验室应加强与临床科室的沟通和交流，临床医师应加强病原菌送检率，参考药敏试验结果合理选择抗菌药物或者多种抗菌药物联合使用，延缓耐药性的出现和传播，减少细菌耐药性对人类健康的影响。

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Drug Resistance Analysis of Gram-negative Bacteria in Our Hospital in 2014

Zhou Changxin1，Zhou Changyong2
（1 The People’s Hospital of Liping County，Guizhou Liping 557300，China；2 The People’s Hospital of Rongjiang County，Rongjiang 557200）

Objective：To understand the isolation rate and drug resistance of Gram-negative bacteria in our hospital from April to December 2014 and to promote the prevention and treatment of gram-negative bacterial infections in our hospital，so as to provide the basis for rational use of antimicrobial agents in clinical practice.Methods：Drug sensitivity tests of bacterial strains wereconducted which were isolated by microbiological laboratory ofour hospital from April to December 2014.DL-96Ⅱsemi-automatic bacterial assay system and drug sensitive analyzer produced by Deere Company were used for bacterial identification and the analysis of the bacterial culture and drug sensitivity test data.Results：About 731 bacterial strains were isolated，504 strains were gram-negative（68.9%）and 227 gram-positive（31.1%）.About 38 strains（42.2%）were extended spectrum of beta-lactamases（ESBLs）Escherichia coli strains，18 strains were ESBLs Klebsiella pneumoniae（18.0%）.Gram-negative bacilli were the main pathogenic bacteria in clinic，among which the top five bacteria included Klebsiella pneumoniae（100 strains，19.8%），Escherichia coli（90 strains，17.8%），Pseudomonas aeruginosa（31 strains，6.15%），Acinetobacter baumannii（31 strains，6.15%）and Enterobacter cloacae（28 strains，5.56%）.The drug resistance rates of enterobacteriaceae to amikacin，imipenem，meropenem，cefepime，piperacillin tazobactam，cefoperazone sulbactam and minocycline were 1.0%～7.1%，0.0%～2.0%，0.0%～2.2%，0.0%～24.4%，2.0%～7.1%，2.0%～7.1%，6.7%～17.9%respectively，and extremely high resistance rates were showed，which was greater than 50%，to cefuroxime，cefazolin，ampicillin and compound sulfamethoxazole（except Klebsiella pneumoniae）.Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii as the non fermentative bacteria were detected with the same results.Acinetobacter baumannii was only highly sensitive to minocycline，polymyxin B，meropenem，cefoperazone sulbactam and amikacin（the sensitive rate was greater than 80%），its resistance rates to imipenem and meropenem were 22.6%and 19.4%and very high resistance rates to other antibacterials.Pseudomonas aeruginosa showed high sensitive to polymyxin B，norfloxacin，levofloxacin and ciprofloxacin（the sensitive rate was greater than 80%），its resistant rates to imipenem and meropenem were 25.8%and 22.6%and very high resistance rates to other antibacterials.Conclusion：Gram-negative bacteria are the main pathogenic bacteria for our hospital infections and the drug resistance of enterobacteriaceae is serious.Clinicians should pay more attention to the submission rate for testing of pathogens and choose suitable antibacterials according to the results of drug sensitivity test.

Gram-negative Bacteria；Pathogenic Bacteria；Antibacterial Agents；Drug Resistance Analysis

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.09.006

2015-05-28）

周长鑫，男，主任药师。研究方向：临床药学。E-mail：2271613263@qq.com