综合干预措施提高Ⅱ类切口围手术期预防性应用抗菌药物的合理性

张小龙　沈亚兵

（平凉市人民医院，甘肃平凉744000）

综合干预措施提高Ⅱ类切口围手术期预防性应用抗菌药物的合理性

张小龙沈亚兵

（平凉市人民医院，甘肃平凉744000）

目的：评价和分析综合干预对Ⅱ类切口手术围手术期抗菌药物预防性应用的影响，以促进Ⅱ类切口手术围手术期合理使用抗菌药物。方法：通过行政管理与药学干预相结合的方法，对对照组（2012年出院的Ⅱ类切口手术病例240例）、干预组1（2013年出院的Ⅱ类切口手术病例240例）和干预组2（2014年出院的Ⅱ类切口手术病例240例）围手术期抗菌药物预防性应用情况进行合理性评价及统计学分析。结果：经过综合干预，干预组围手术期抗菌药物使用指标均有明显改善，用药品种选择不适宜从81.25%下降至17.92%和15.24%（P＜0.01）；术前给药时机不适宜从63.75%下降至12.92%和12.08%（P＜0.01）；总预防用药时间从（3.04± 1.96）d下降至（2.01±1.08）d和（1.98±1.10）d（P＜0.01）；给药剂量不适宜从10.83%下降至5.00%（P＜0.05）和3.75%（P＜0.01）；干预后未出现无指征和不合理联合用药的情况。结论：通过实施行政管理与药学干预相结合的综合干预措施，可有效提高Ⅱ类切口手术围手术期抗菌药物预防性应用的合理性。

综合干预；Ⅱ类切口手术；围手术期；抗菌药物；预防性应用

自2011年起，原卫生部对抗菌药物临床应用开展专项整治，尤其是对围手术期抗菌药物的使用针对性地进行了专项检查和整治，Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物的合理性得到了较明显的提高和改进，但是对Ⅱ类切口手术管理不够严格，仍然普遍存在抗菌药物品种选择不合理和总预防用药时间过长的现象。国内文献资料对Ⅱ类切口手术抗菌药物预防性应用报道较少，对其临床应用指导不足，同时，各医疗机构的管理、临床医师的认识差异以及外界因素的干扰，使得Ⅱ类切口手术围手术期抗菌药物的使用问题比较突出。因此，开展Ⅱ类切口手术围手术期抗菌药物预防性应用调查分析对制定管理制度和促进临床合理用药具有重要的实际意义，本研究以抗菌药物专项整治活动为契机，通过药学干预及行政管理等综合干预的策略，提高Ⅱ类切口手术围手术期预防性应用抗菌药物的合理性，现进行回顾性评价和分析，为医院加强抗菌药物临床应用管理提供依据，以促进医院合理使用抗菌药物。

1　资料和方法

1.1资料来源

利用医院管理系统报表，通过信息检索系统，随机抽取医院2012-2014年每月11-20日出院的Ⅱ类切口手术病例20例，每年共计240例设为对照组（干预前）、干预组1（干预后）和干预组2（干预后），手术来源科室主要为妇产科、骨科、普外科、泌尿外科、心胸外科、耳鼻喉科和神经外科等，所抽取的对照组和干预组的3组Ⅱ类切口手术病例均排除术前伴有相关感染诊断和住院期间伴有感染症状的病例。

1.2内容与方法

对抽取的3组病例进行回顾性调查，调查和统计患者的基本情况，手术信息（手术名称、手术级别、手术风险分级及切口愈合等级等），抗菌药物临床应用情况（选药品种、给药时机、总预防用药时间、用法用量和联合用药等），比较分析3组病例的差异性。

1.3评价标准

依据《抗菌药物临床应用指导原则》［1］（以下简称《指导原则》）、《围手术期预防应用抗菌药物指南》［2］（以下简称《应用指南》）、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）［3］（以下简称38号文件）、《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》［4］（以下简称《整治方案》）和相关法律法规及药物说明书制定评价标准，分析评价Ⅱ类切口手术围手术期预防性应用抗菌药物的合理性，见表1。

表1　Ⅱ类切口手术抗菌药物预防性应用合理性评价标准

1.4统计方法

采用Excel 2007录入数据，用SPSS 17.0软件进行分析，计量资料采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验，均以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2　综合干预措施

2.1执行抗菌药物临床应用管理制度

根据38号文件、《指导原则》、《整治方案》等指导性文件和法律法规制定《医院抗菌药物临床应用实施办法和奖惩标准》，医院医务科负责落实管理制度，并实行抗菌药物三级管理制度，限定各级医师开具抗菌药物的处方权限，通过医院管理软件限制越级使用抗菌药物。各临床科室签署抗菌药物合理应用责任状。

2.2抗菌药物临床合理应用培训

对全院临床医师进行抗菌药物合理应用培训，系统学习抗菌药物的药效学、药动学、临床疗效、不良反应和细菌耐药知识，重点介绍各类及各种抗菌药物的作用特点，全面提高临床合理使用抗菌药物的水平，经培训和考核合格后，临床医师方可开具抗菌药物处方及医嘱。

2.3药学干预

严格按照《医院抗菌药物临床应用实施办法和奖惩标准》的要求每月对抗菌药物的使用率、使用强度等进行统计，并对医嘱处方进行专项点评，结果汇报医务科，对不合理用药情况按月定期通报。临床药师全面参与抗菌药物临床应用工作。通过医院管理系统软件浏览病历和审核医嘱，发现不合理用药现象及时与临床科室医师沟通交流，对不合理用药进行监控，及时干预抗菌药物的不合理使用。针对临床科室医师提出的疑难问题组织相关专家讨论。特殊管理级抗菌药物使用执行申请会诊制度，包括临床药师在内的3位以上专家讨论签字后方可使用，从多个环节上减少不合理用药的发生。

表2　综合干预前后抗菌药物应用情况比较

2.4行政管理干预

医务科和质控科每月组织抗菌药物工作组专家对抗菌药物的使用情况和点评结果进行讨论、分析，并及时提出指导意见，对不合理使用现象予以纠正。根据《医院抗菌药物临床应用实施办法和奖惩标准》对不合理用药情况进行处罚，并将处罚情况予以院内公布，同时将各项抗菌药物使用指标纳入临床科室质控综合评价内容。

3　结果

3.1抗菌药物临床应用情况比较

综合干预前、后3组病例的年龄、伤口愈合等级比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。总预防用药时间，对照组与干预组1及干预组2比较差异均有统计学意义（P＜0.05），实施综合干预后，总预防用药时间有明显的缩短，干预组1与干预组2比较差异无统计学意义（P＞0.05）；综合干预前、后3组病例预防性应用抗菌药物的使用率均为100%，见表2。

3.2抗菌药物选药品种比较

实施综合干预前、后，对照组和干预组选药合理性有明显改善，选用第1，2代头孢菌素（头孢唑林和头孢呋辛）的比例从对照组7.89%上升到干预组1的66.18%和干预组2的64.83%，选用第3代头孢菌素头孢他啶的比例从26.88%下降至9.09%和8.42%，选择头孢哌酮-舒巴坦的比例显著下降；选择广谱青霉素类的比例从21.87%下降至1.09%和0.73%，选用左氧氟沙星和克林霉素的比例明显下降，干预后没有发现选择第4代头孢菌素（头孢吡肟）的现象，妇科选择头霉素类（头孢美唑）下降不明显，联合预防用药方面，选用甲硝唑的比例显著上升，奥硝唑使用比例下降。见表3。

3.3用药时机和总预防用药时间比较

对照组预防用药时机中术前未用术后用药占39.17%，术前＞2 h用药占24.58%，术前0.5～2 h给药的比例仅为36.25%；实施综合干预后，干预组1和干预组2预防用药时机均以术前0.5～2 h为主，干预组1为87.08%，干预组2为87.92%，术前＞2 h用药以及术前未用术后给药的病例数有明显的减少，仅有个别不合理给药情况；干预后术后24 h内停药的比例有大幅增加，对照组占11.67%，干预组上升为35.42%和37.50%，术后用药时间＞48 h的病例大幅度降低，由对照组的69.58%下降为37.92%和36.67%，术后用药时间在24～48 h的比例对照组为18.75%，干预组1为26.67%，干预组2为25.83%，差异不明显。见表4。

3.4不合理用药类型比较

表3　综合干预前后预防用抗菌药物选药品种比较

表4　综合干预前后用药时机和总预防用药时间比较

综合干预前、后在没有监测到术后与切口相关感染发生病例情况下，Ⅱ类切口手术围术期预防应用抗菌药物在选药品种不适宜、术前给药时机、总预防用药时间、给药剂量不适宜等方面都有很大的改善，干预前后相比有显著性差异，而且干预后未出现无指征联合用药及不合理联合用药情况。选药品种不适宜对照组为81.25%，干预后分别下降为17.92%和15.24%；给药时机不适宜干预前对照组占63.75%，干预后下降为12.92%和12.08%；总预防用药时间过长（＞48 h），干预前对照组达69.58%，干预后下降为37.92%和36.67%；给药剂量不适宜的情况从干预前的10.83%下降为干预后的5.00%和3.75%。见表5。

表5　综合干预前后不合理用药类型比较

4　讨论

4.1抗菌药物预防性应用指征分析

使用抗菌药物主要是为了预防手术后切口感染以及可能引起的全身性感染，根据《指导原则》，Ⅱ类切口手术预防性使用抗菌药物，需有预防性应用抗菌药物的指征，有文献报道，预防性使用抗菌药物对降低Ⅱ类切口手术术后感染的几率有一定的作用，正确预防性应用抗菌药物能有效降低术后感染的几率，可使Ⅱ类切口手术患者获得最佳的手术治疗效果［5］。本研究显示，综合干预前后3组抗菌药物预防使用率均为100%，符合《指导原则》和38号文件的要求，对于Ⅱ类切口手术，根据手术风险评估和实际情况选择性和针对性地使用抗菌药物，以尝试控制围手术期抗菌药物预防使用率。

4.2预防性应用抗菌药物品种选择分析

根据38号文件的要求和规定，Ⅱ类切口手术围手术期预防性使用抗菌药物主要应以第1，2代头孢菌素如头孢唑林和头孢呋辛为主。表3可见，干预前选择第1，2代头孢菌素的比例很低，普遍选用广谱的第3，4代抗菌药物以及广谱青霉素类作为预防用药。对于Ⅱ类切口手术围手术期选择预防用抗菌药物应根据手术种类，合理选择作用特点相适应的抗菌药物，广泛使用广谱抗菌药物，不但不会很好地预防感染，反而会诱导细菌耐药性的产生，增加用药风险［6］。调查发现，为避免皮试而选择左氧氟沙星和克林霉素作为预防用药的不合理现象，妇产科手术选择头霉素作为预防用药，与相关文献报道相似［7］，但头霉素在临床上主要用于耐药菌引起的院内感染或合并厌氧菌的混合感染，不宜作为预防用药；选择奥硝唑联合用药以预防厌氧菌感染与甲硝唑相比并无差异，不符合用药的经济性；以上均不符合38号文件的规定。通过实施综合干预措施，由表5可见，抗菌药物选药不合理的情况有很大的改观，干预前后比较差异显著，有统计学意义，干预后第1，2代头孢菌素使用率显著上升，主要选择第1代或第2代头孢菌素和甲硝唑作为预防用药，基本符合38号文件的规定。但调查同时也显示，干预后仍存在较高比例选择药物不合理的现象，而且干预组之间无显著性差异。临床药师应在日常工作中加强与临床医师的沟通，及时干预督导，以改善选药不合理的现象。

4.3围手术期给药时机分析

《指导原则》、38号文件以及《整治方案》等法规都明确要求，住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前0.5～2 h内（剖宫产手术除外），或麻醉开始时首次给药；《应用指南》也指出，为保证在发生细菌污染之前血清及组织中药物已达到有效浓度（＞MIC90），不应在病房给药而应在手术室给药。研究表明，术前过早给药，并不能有效降低感染的发生率；术后给药错过最佳给药时间，预防效果不佳［8］。由表5可见，对照组给药时机不适宜占63.75%，主要表现为术前＞2 h给药、术前不用术后使用药物。通过实施综合干预措施，预防用药给药时机合理性得到了较大的提高；干预后术前＞2 h给药的病例数减少明显，比例明显下降。但干预后仍存在这种不合理给药情况，显示部分医师仍学习不足，没有掌握围手术期预防用抗菌药物的最佳时机，同时也存在护理人员不能严格执行医嘱，导致个别给药时机不适宜的情况；表4显示，干预组仍有部分只选择术后用药，错过最佳给药时机，这也与手术医师对手术风险评估不到位有关，导致出现术前0.5～2 h内未及时用药，而术后用药的现象。

4.4总预防用药时间分析

《指导原则》要求Ⅱ类切口手术预防用药时间为24 h，必要时可延长至48 h。调查显示，对照组术后预防用药持续时间过长占69.58%，平均用药时长达（3.04±1.96）d，个别病例用药持续到出院，可见干预前Ⅱ类切口手术围手术期预防用抗菌药物存在过度用药等严重不合理用药情况，不但加重患者经济负担，而且增加二重感染等风险，术后用药时间过长是干预前最主要的不合理用药表现和突出问题。有文献报道，延长预防性抗菌药物术后使用时间，不仅造成医疗资源的浪费，还可能增加产生耐药菌株的危险，增加难以控制的感染发生甚至造成肠道菌群紊乱的机会［9］。由表2可见，通过实施综合干预措施，Ⅱ类切口手术围术期抗菌药物的总预防用药时间有很大的改观，干预组平均用药时间下降显著；表4可见，干预前、后超48 h停药的现象得到了显著的改观，但干预后超48 h停药的现象仍然较明显，干预组1和干预组2之间也无显著性差异。根据38号文件规定和要求，对于Ⅱ类切口手术术后48 h内停药是科学合理的，研究表明，预防性应用抗菌药物小于48 h与超48 h比较，术后感染率并无显著差异［8］，可见部分临床医师仍未掌握Ⅱ类切口手术总预防用药时间，针对总预防用药时间过长的突出问题，应进一步加强临床医师的相关培训及行政管理干预措施。

4.5预防用给药剂量分析

由表5可见，对照组部分病例抗菌药物单次给药剂量偏大，主要表现为用药剂量超出规定日剂量，采用说明书中严重感染的用药剂量作为预防用药剂量，导致预防给药单次剂量过大，可引起短时间内血药浓度偏高而增加毒性和不良反应发生的机会，更可能会增加细菌的耐药性和术后感染的发生率。由表5可见，实施综合干预后，用药剂量偏大的不合理现象明显下降，但仍有个别病例存在用药剂量不合理的问题，主要表现为头孢菌素类药物按日剂量被一次给药使用，不符合《指导原则》和38号文件的要求和规定。头孢菌素等时间依赖性药物预防性使用，应使用正常剂量，给药次数为每日2次（头孢曲松除外），符合抗菌药物代谢规律，单次大剂量与正常剂量相比在降低术后感染发生率之间并无显著性差异［10］，只增加了不良反应的发生率和患者经济负担，这种现象的出现，主要还是临床医师对抗菌药物的药代动力学规律掌握不足所致。需加强相关培训，减少预防用药剂量和用法不合理的问题。

4.6联合用药情况分析

《应用指南》指出，预防手术感染一般选用1种抗菌药物即能达到目的，涉及下消化道、生殖道及口腔咽部黏膜的手术可联合抗厌氧菌药物。由表5可见，对照组Ⅱ类切口手术围手术期预防用抗菌药物联合用药不合理占5.42%，主要表现为第3代头孢菌素、广谱青霉素类联合左氧氟沙星和奥硝唑等，作为预防用药，为不必要的联合用药浪费医疗资源，增加患者经济负担，也增加了二重感染的风险。通过实施综合干预后，联合用药主要以第1，2代头孢菌素联合甲硝唑预防用药，符合38号文件的要求和规定，干预组未出现无指征联合用药及不合理联合的情况。

综上可见，通过采取合理用药培训、药学干预与行政管理等相结合的综合干预措施，Ⅱ类切口手术围手术期预防使用抗菌药物在药物品种选择、术前给药时机、总预防用药时间、给药剂量的合理性以及联合用药指标均有明显提高。综合干预是Ⅱ类切口手术围手术期合理使用抗菌药物有效的方法，值得进一步深入开展。但是调查也显示，对于Ⅱ类切口手术围手术期预防使用抗菌药物，干预组之间比较没有显著的变化，临床医师仍然存在认识上的误区，如药物选择不适宜、给药时机不适宜、总预防用药疗程过长比例仍然较高，部分手术超3 h没有术中追加给药等，对这些不合理用药问题应该制订有针对性的培训计划，将抗菌药物临床应用相关法律、法规和规范性文件与相关理论和临床研究相结合，解析应用抗菌药物的依据和目的；同时加强日常用药的动态监控，发现问题及时与临床医师沟通交流。

［1］卫生部.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［S］.卫办医政发〔2009〕38号，2009-03-23.

［2］卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发〔2004〕285号，2004-08-19.

［3］国家卫生和计划生育委员会办公厅.关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知［S］.卫办医政发〔2013〕37号，2013-05-06.

［4］中华医学会外科学分会，中华外科杂志编辑委员会.围手术期预防应用抗菌药物指南［J］.中华外科杂志，2006，44（23）：1594-1596.

［5］艾伟鹏，马林，田晓东.行政干预前后我院Ⅰ、Ⅱ类切口手术抗菌药物使用调查［J］.中国医院药学杂志，2011，31（7）：598-599.

［6］李旭梅，涂厉标.医院Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物分析［J］.中华医院感染学杂志，2010，20（24）：3985-3987.

［7］杨荣，孙安修.200例妇产科Ⅱ类切口手术患者围手术期预防性应用抗菌药物分析［J］.中国医院用药评价与分析，2013，13（5）：422-424.

［8］张赞玲，林志强，朴雪梅，等.Ⅰ、Ⅱ类切口围手术期抗菌药物预防应用调查［J］.中国现代医学杂志，2010，20（10）：1569-1572.

［9］Barker FG 2nd.Efficacy of prophylactic antibiotic therapy in spinal surgery：a meta-analysis［J］.Neurosurgery，2002，51（2）：391-401.

［10］蒙光义，罗雪兰，王冬晓，等.外科Ⅱ类切口手术围术期预防应用抗菌药物研究分析［J］.中国医院药学杂志，2015，35（2）：164-168.

Improving the Rationality of Prophylactic Use of Antibacterials in Perioperative Period of TypeⅡIncision Surgery by Comprehensive Intervention Measures

Zhang Xiaolong，Shen Yabing
（The People’s Hospital of Pingliang City，Gansu Pingliang 744000，China）

Objective:To evaluate and analyze the effects of comprehensive interventions on the prophylactic use of antibacterials in perioperative period of typeⅡincision surgery so as to promote the rational use of antimicrobials in perioperative period of typeⅡincision surgery.Methods:By means of administrative management and pharmaceutical intervention，the rationality of prophylactic application of antimicrobials in perioperative period was evaluated and analyzed statistically in control group（240 discharged patients of typeⅡincision surgery in 2012），intervention group 1（240 discharged patients of typeⅡincision surgery in 2013）and intervention group 2（240 discharged patients of typeⅡincision surgery in 2014）.Results:After the comprehensive intervention，the antimicrobial use indicators in perioperative period in the intervention groups were improved significantly，the inappropriate selection of antimicrobial varieties reduced from 81.25%to 17.92%and 15.24%（P＜0.01），the inadequate timing of drug delivery before operation decreased from 63.75%to 12.92%and 12.08%（P＜0.01），thetotal preventive medication timing decreased from（3.04±1.96）d to（2.01±1.08）d and（1.98±1.10）d（P＜0.01），the improper medicine dosage reduced from 10.83%to 5.00%（P＜0.05）and 3.75%（P＜0.01）and no-indication and irrational combination of drug use did not appear after the intervention.Conclusion:Through the implementation of administrative management and pharmaceutical intervention as the comprehensive intervention measures，the rationality of prophylactic use of antibacterials can be effectively improved for typeⅡincision surgery in perioperative period.

Comprehensive Intervention；TypeⅡIncision Surgery；Perioperative Period；Antibacterials；Prophylactic Use

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.09.004

2015-05-28）

张小龙，男，副主任药师。研究方向：临床药学。E-mail：zxlhero@aliyun.com

沈亚兵，男，药师。研究方向：临床药学。通讯作者E-mail：843771729@qq.com