中国药师干预对糖尿病患者用药依从性影响的系统评价

赵敏　孙瑞芳　赵学增

（民航总医院药剂科，北京100123）

中国药师干预对糖尿病患者用药依从性影响的系统评价

赵敏孙瑞芳赵学增

（民航总医院药剂科，北京100123）

目的：系统评价国内由药师开展的药学干预对糖尿病患者用药依从性和血糖控制的影响。方法：计算机检索Pubmed（1993-2013）、中国期刊全文数据库（CNKI，1993-2013）、维普数据库（VIP，1993-2013）和中国生物医学文献数据库光盘版（CBMdisc，1993-2013），按纳入、排除标准收集相关文献，对其进行资料提取和方法学质量评价，使用Revman 5.2软件对资料进行Meta分析。结果：共纳入13个随机对照研究，均为中文文献，方法学质量不高。Meta分析显示：药师开展的药学干预对糖尿病患者的用药依从性［RR=1.83，95%CI（1.32，2.53），P=0.000 2］、空腹血糖［SMD=-2.82，95%CI（-4.49，-1.14），P=0.001］、糖化血红蛋白［SMD= -1.58，95%CI（-2.58，-0.57），P=0.002］的影响有统计学意义。对餐后2小时血糖［SMD=-3.12，95%CI（-6.69，0.45），P=0.09］、药品不良事件发生率［RR=0.45，95%CI（0.17，1.14），P=0.09］的影响无统计学意义。结论：药师开展的药学干预能提高糖尿病患者的用药依从性，改善血糖控制。但仍需要开展大规模设计良好的随机对照研究和更长时间的随访来进一步验证。

药师；药学服务；Meta分析；糖尿病；依从性

糖尿病是临床中常见的一种慢性疾病。据国际糖尿病联盟（IDF）最新统计，2013年全球有糖尿病患者3.82亿人，预计到2035年，全球将有5.92亿人受到糖尿病的困扰［1］。我国情况也不容乐观，中华医学会糖尿病学分会调查发现，中国糖尿病患病率高达9.7%，全国糖尿病患者近1亿［2］。中国已成为全球糖尿病增长最快的地区。糖尿病患者常合并多种疾病，需要多种药物长期治疗，用药方案的复杂性，患者对药物治疗的重要性及疾病认知不足等影响用药依从性，可使血糖控制不良，药品不良反应发生率增高。医护人员开展糖尿病教育工作较早，1990年就有相关报道［3-4］，药师开展糖尿病教育工作相对较晚，近几年报道较多。药师作为治疗团队中的一员，具有药学专业背景，可通过用药教育、用药咨询、用药监护等方式对糖尿病患者进行药学监护，在治疗中发挥重要作用。目前关于糖尿病药师干预的研究文献较多，但药师开展药学干预的形式和取得的效果变异较大，评价药学干预有效性的指标也值得探讨。本研究系统评价国内药师开展的药学干预对糖尿病患者用药依从性的影响。

1　资料与方法

1.1纳入和排除标准

1.1.1研究类型公开发表的由国内药师实施的药学干预对糖尿病患者用药依从性影响的随机对照试验。

1.1.2研究对象经临床确诊的糖尿病患者，能够正常交流，并在医院或社区接受治疗，排除伴有严重并发症及不能合作者。

1.1.3干预措施对照组按常规接受降糖药物治疗，试验组按常规治疗外，还有计划定期地接受药师的药学干预。

1.1.4排除标准①单纯描述性研究及无对照组的临床试验；②重复研究，重复发表的文献；③药学干预非药师开展，而是由护士或医生等其他医务人员实施的临床试验；④没有对用药依从性进行评价的临床试验；⑤干预随访时间过短，少于1个月的临床试验。

1.1.5结局指标主要指标为用药依从性，其他次要指标包括空腹血糖（FPG）、餐后2小时血糖（2hPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、药品不良事件（ADE）发生率等。

1.2检索策略

计算机检索Pubmed（1993-2013）、中国期刊全文数据库（CNKI，1993-2013）、维普数据库（VIP，1993-2013）及中国生物医学文献数据库光盘版（CBMdisc，1993-2013），中文检索词为糖尿病、药学干预、药学服务、药学监护、用药指导、用药咨询、药师、依从性。检索式：（药学干预或药学服务或药学监护或用药指导或用药咨询或药师）和糖尿病和（依从性或用药依从性）。英文检索词为diabetes、diabetesmellitus、medicationadherence、medicationcompliance、pharmaceuticalcare、pharmacist intervention、pharmacist、China、Chinese。检索式：（diabetes or diabetes mellitus）and（medicationadherenceormedicationcompliance）and（pharmaceutical care or pharmacist or pharmacist intervention）and（China or Chinese）。

1.3资料提取和质量评价

1.3.1资料提取阅读全文后进行资料提取，提取的文献信息包括题目、作者、出版日期、研究对象、研究方法、干预措施、干预时间、结局指标。

1.3.2质量评价利用Cochrane handbook 5.0推荐的偏倚风险评估工具对纳入研究进行方法学质量评价。评价的内容包括：①随机方法是否正确；②是否做到分配隐藏；③是否采用盲法；④结果数据完整；⑤无选择性报道结果；⑥无其他偏倚来源［5］。完全满足上述标准，发生各种偏倚的可能最小，为高质量（或A级）；部分满足上述标准，发生偏倚的可能性为中度，为中等质量（或B级）；完全不满足上述质量标准，发生偏倚的可能性为高度，为低质量（或C级）。

1.4统计学方法

采用RevMan 5.2软件对提取的资料进行系统分析。首先通过χ2检验确定各研究间是否存在异质性，若P＞0.1，I2＜50%，可认为多个同类研究具有同质性，可选用固定效应模型进行Meta分析；如果P＜0.1，I2≥50%，但临床上判断各组间具有一致性需要进行合并时，则选择随机效应模型。计数资料用相对危险度（relativerisk，RR），计量资料采用标准化均数差（standardized mean difference，SMD），两者均以95%可信区间（confidence interval，CI）表示。

2　结果

2.1纳入研究的一般情况

根据纳入和排除标准，最终13个随机对照试验入选，共4 161例患者纳入Meta分析，其中试验组1 987例，对照组2 174例。所有试验组和对照组的患者均接受常规治疗，同时试验组由药师对其进行药学干预，采用用药咨询、健康教育、用药指导等方法。有11篇［6-16］文献提供和分析了试验组和对照组的基础资料，试验组和对照组之间无统计学差异。纳入的13篇文献均报道了对用药依从性的影响，有3篇［14-16］文献报道了对ADE发生率的影响，有6篇［6，8，10-11，14，16］文献报道了对血糖监测结果的影响。纳入研究的基本特征见表1。

2.2方法学质量评估

根据Cochrane协作网推荐的偏倚风险评估方法，纳入的13篇研究方法学质量为中等。13篇研究均表述为随机分组，其中仅有1篇研究［10］描述了具体的随机化方法，其余均没有详细报告具体的随机方法。13篇研究均未描述是否进行了分配隐藏，未提及是否采用盲法。13篇研究中有1篇研究［10］报道有失访，但未描述失访原因及人数，余研究均无数据缺失，完整地报道了研究结果，无选择性报告。

2.3 Meta分析结果

表1　纳入研究的基本特征

2.3.1用药依从性13篇研究均报道了药师干预对患者用药依从性的影响，共4 161例患者，其中试验组1 987例，对照组2 174例。结果显示纳入的研究具有统计学异质性（P＜0.000 01，I2= 97%），采用随机效应模型合并分析。Meta分析结果显示药师干预能显著提高患者的用药依从性，差异有统计学意义［RR=1.83，95%CI（1.32，2.53），P=0.000 2］（见图1）。

2.3.2 FPG有4篇［6，10，14，16］研究报道了药师干预对患者FPG的影响，共536例患者，其中试验组266例，对照组270例。结果显示纳入的研究具有统计学异质性（P＜0.000 01，I2=98%），采用随机效应模型合并分析。Meta分析结果显示药师干预能显著降低患者的FPG，差异有统计学意义［SMD=-2.82，95%CI（-4.49，-1.14），P=0.001］（见图2）。

2.3.3 2hPG有2篇［6，16］研究报道了药师干预对患者2hPG的影响，共286例患者，其中试验组143例，对照组143例。结果显示纳入的研究具有统计学异质性（P＜0.000 01，I2=99%），采用随机效应模型合并分析。Meta分析结果显示两组间餐后血糖差异无统计学意义［SMD=-3.12，95%CI（-6.69，0.45），P=0.09］（见图3）。

2.3.4 HbA1c有5篇［6，8，11，14，16］研究报道了药师干预对患者HbA1c的影响，共1 110例患者，其中试验组463例，对照组647例。结果显示纳入的研究具有统计学异质性（P＜0.000 01，I2=98%），采用随机效应模型合并分析。Meta分析结果显示药师干预能显著降低患者的HbA1c，差异有统计学意义［SMD=-1.58，95%CI（-2.58，-0.57），P= 0.002］（见图4）。

2.3.5 ADE发生率有3篇［14-16］研究报道了药师干预对ADE发生情况的影响，共507例患者，其中试验组254例，对照组253例。结果显示纳入的研究具有统计学异质性（P=0.02，I2=74%），采用随机效应模型合并分析。Meta分析结果显示两组间ADE发生率差异无统计学意义［RR=0.45，95%CI（0.17，1.14），P=0.09］（见图5）。

图1　药师干预对糖尿病患者用药依从性影响的Meta分析

图2　药师干预对糖尿病患者FPG影响的Meta分析

图3　药师干预对糖尿病患者2hPG影响的Meta分析

图4　药师干预对糖尿病患者HbA1c影响的Meta分析

图5　药师干预对糖尿病患者ADE发生率影响的Meta分析

3　讨论

随着人们生活水平的提高、生活方式的改变以及社会的老龄化，我国糖尿病患病人数正在急剧增加。糖尿病为慢性终身性疾病，需要长期治疗，治疗过程复杂，饮食控制较严格，患者容易产生治疗疲劳。糖尿病患者用药依从性较差，计成等［19］调查显示糖尿病患者用药依从性为46.3%。而对疾病和药物的认知不足是导致用药依从性低的一个重要因素。依从性的高低会直接影响治疗效果的好坏。药师作为治疗团队中的一员，通过提供多种形式的药学服务可以提高患者的用药依从性，Lindenmeyer A等［20］的系统综述表明药师通过提供药学干预可以提高2型糖尿病患者的用药依从性。本系统评价的结果也表明药师通过提供用药咨询、健康教育、用药指导等药学服务，对提高患者的用药依从性，改善血糖控制有显著性作用。

本研究只收集到中文文献，可能存在文献收入不全。纳入研究的方法学质量不高，绝大部分研究均没有描述具体的随机方法，没有描述是否进行了分配隐藏，没有提及是否采用盲法，因此存在选择性偏倚和测量性偏倚的可能。纳入研究的干预时间最短的为8周，最长的也仅为1年，随访时间较短，药学干预的长期效果有待进一步证实。纳入的研究对用药依从性的评价标准不一，有采用Morisky量表［6，18］或自编量表［9-10］，有按遵医嘱用药的天数［15-16］或是否严格按医嘱服药［8，11-12，14］对用药依从性进行测量，也有文献［7，13-17］并没有说明如何判断用药依从性高低。评价标准的不同也可能对研究结果产生影响。今后有必要开展更大规模的研究，延长随访时间，设计严谨、科学的随机双盲对照试验，明确用药依从性的评价标准，提供专业、规范的药学干预，以得出更可靠、更科学的结论。

综上所述，药师开展的药学干预对提高糖尿病患者的用药依从性，改善血糖控制具有重要作用。

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Evaluation of Effect of Pharmacist Intervention on Medication Compliance of Patients with Diabetes in China

Zhao Min，Sun Ruifang，Zhao Xuezeng
（Pharmacy Department of Civil Aviation General Hospital，Beijing 100123，China）

Objective:To evaluate the effect of pharmacist intervention on the medication compliance and blood glucose control of patients with diabetes in China.Methods:A computer-based retrieval was conducted of Pubmed（1993-2013），CNKI（1993-2013），VIP（1993-2013）and CBMdisc（1993-2013）for collecting the relevant data according to predefined inclusion and exclusion criteria and then studies were identified and their quality was evaluated.The meta-analysis was performed using Revman 5.2 software.Results:Thirteen randomized controlled trials（RCTs）were included which were published in Chinese.The results of meta-analysis showed there were significant differences between pharmacist intervention group and control group in the medication compliance of patients with diabetes mellitus［RR=1.83，95%CI（1.32，2.53），P=0.000 2］，FPG［SMD=-2.82，95%CI（-4.49，-1.14），P=0.001］，and HbA1c［SMD=-1.58，95%CI（-2.58，-0.57），P=0.002］.There were nosignificant differences in 2hPG［SMD=-3.12，95%CI（-6.69，0.45），P=0.09］and incidence rate of adverse events［RR=0.45，95%CI（0.17，1.14），P=0.09］.Conclusion:Pharmacist intervention can improve the medication adherence and blood glucose control of the patients with diabetes.However，it is still necessary to carry out well-designed large scale RCTs and longer follow-up studies for the further confirmation.

Pharmacist；Pharmaceutical Care；Meta-analysis；Diabetes Mellitus；Adherence

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.09.009

2015-05-06）

赵敏，女，硕士，药师。研究方向：临床药学。通讯作者E-mail：zm_0642@163.com