关节镜微创术结合中药内服治疗膝关节急性痛风性关节炎

李浩陈建锋

（湖北中医药大学附属医院，湖北武汉430061）

关节镜微创术结合中药内服治疗膝关节急性痛风性关节炎

李浩陈建锋

（湖北中医药大学附属医院，湖北武汉430061）

目的观察关节镜微创技术结合中药内服治疗膝关节急性痛风性关节炎的临床疗效。方法回顾性研究采用该疗法诊治的36例患者，术前、术后3 d、术后10 d对患膝进行视觉模拟评分（VAS），术前、术后10 d、术后6个月进行膝关节Lysholm评分，术前、术后1 d血尿酸、血沉、C反应蛋白比较，随访12～18个月。结果36例患者术后恢复良好，术后3 d关节疼痛即明显减轻，术后10 d疼痛基本消除，关节功能恢复正常，术后10 d血尿酸、血沉、C反应蛋白水平显著降低，术后随访患膝无复发。结论关节镜微创技术结合中药内服治疗膝关节急性痛风性关节炎疗效肯定，手术创伤小，关节功能恢复快，不易复发。

膝关节痛风性关节炎关节镜中药

急性痛风性关节炎是由于嘌呤异常代谢，在滑膜关节内产生尿酸盐结晶，诱发关节产生系列免疫反应，临床表现为局部红、肿、热、痛、关节活动受限。痛风性关节炎初次85%为单个关节，以足拇趾跖趾关节为首发部位者占50%以上［1］，也可累及腕、膝、踝等关节，症状反复发作。笔者应用关节镜微创术结合中药内服治疗膝关节急性痛风性关节炎取得了较好临床疗效。现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2011年1月至2013年12月湖北中医药大学附属医院急性痛风性关节炎患者36例。根据美国风湿学会推荐的标准［2］，明确诊断为膝关节急性痛风性关节炎16例，诊断为创伤性滑膜炎11例，诊断为骨性关节炎8例，诊断为膝关节感染1例。36例患者中男性31例，女性5例；年龄29～66岁，中位年龄41岁。因膝关节肿痛、活动受限入院，均为单侧膝关节发病。发病时间0.5～12 d，平均3.2 d；有明确诱因的（外伤、劳累、近期高嘌呤饮食、受凉等）22例，无明显诱因的14例；合并有足拇趾跖趾关节疼痛的7例；患膝初次发作的24例，反复发作的12例，其中有5例在2年内发作超过3次以上；既往有明确诊断“痛风”病史的18例；化验检查血尿酸高的15例（血尿酸273～695 μmol/L，平均462.3 μmol/L）。

1.2治疗方法1）手术方法。连续硬膜外麻醉，仰卧位，常规采用膝关节镜前外侧和前内侧入路，如术中清理需要，加用髌骨外上入路。在置镜之前先穿刺抽取关节液，肉眼观多为黄色黏稠液体，颜色较深，少数为乳黄色黏稠液体，无明显白色絮状物。关节液送细胞涂片和细菌培养、药敏试验。放置关节镜，依次探查髌上囊，内外侧间沟、髌股关节间隙、内侧间室、内后侧间室、髁间窝、外侧间室、外后侧间室。见关节滑膜增生充血，“白垩”样物质在滑膜、关节软骨、交叉韧带上沉积，有些呈点状分布，有些呈“蛋壳”样包绕软骨表面。用髓核钳摘取附着有“白垩”样物质的关节滑膜送病检。用刨削刀，等离子刀清除增生的滑膜组织，尤其是沉积有“白垩”样物质的滑膜应完全切除；沉积在关节软骨、半月板表面的“白垩”样物质用探钩、刮匙等小心刮除，软骨刨削刀、等离子刀细致休整；沉积在交叉韧带上的“白垩”样物质往往与韧带纤维组织交织在一起，很难完全清除，用探钩刮除，等离子刀修整。术中对于明显的关节游离体、退变严重的关节软骨、破裂的半月板进行相应处理。手术结束前用大量冲洗液冲洗关节，尤其是无法完全清除干净的交叉韧带处，可以在镜下加压冲洗。术后关节腔留置负压引流管，弹力绷带包扎。2）术后处理。除术前怀疑膝关节感染的1例病例给予头孢菌素抗感染治疗外（该患者关节液培养无细菌，局部情况正常，术后3 d停用抗生素），其余仅予常规补液、支持治疗；除了早期疼痛较重患者予双氯芬酸钠栓纳肛外，不予其他非甾体类药物口服或外用。患膝冰袋冷敷，每日3次，每次30 min，治疗3 d。术后24～48 h拔除引流管。术后2～7 d下地负重活动。交代患者注意低嘌呤饮食。3）中药内服。予清热祛湿中药，药用苍术15 g，黄柏15 g，牛膝20 g，土茯苓20 g，萆薢20 g，车前子15 g，薏苡仁30 g，赤芍20 g。水煎内服，每日1剂，每日2次，从术后第2日开始，连服10 d。

1.3观察项目术前、术后3 d、术后10 d对患膝进行视觉模拟（VAS）疼痛评分，术前、术后10 d、术后6个月进行膝关节Lysholm评分，术前、术后1 d血尿酸（BUA）、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）比较。

1.4统计学处理应用SPSS13.0统计软件分析。计量资料以（±s）表示，应用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

术中取滑膜病检结果均为“关节滑膜组织呈痛风性关节炎表现”；关节液涂片未见梭型细胞及恶性细胞；关节液细菌培养阴性。患者术后3～5 d膝关节局部症状明显缓解，伤口均一期愈合，无关节感染发生。术后半个月、1个月、3个月、6个月来院或电话复诊，其后每3个月复诊1次，36例患者随访时间为12～18个月。所有患者手术侧膝关节恢复情况良好，无复发。有7例患者随访期间足拇趾跖趾关节发肿痛，接受内科保守治疗。有1例患者手术对侧的膝关节在术后14个月时发痛风性关节炎，同样予关节镜清理、中药内服治疗，恢复良好，但由于随访时间较短，该侧膝关节病例未纳入本次研究。

2.1膝关节急性痛风性关节炎患者治疗前后VAS、Lysholm评分比较见表1。患者术后3 d，10 d的VAS、Lysholm评分均较术前明显变化（均P＜0.01）。

表1　膝关节急性痛风性关节炎患者治疗前后VAS、Lysholm评分比较（分，±s）

表1　膝关节急性痛风性关节炎患者治疗前后VAS、Lysholm评分比较（分，±s）

与术前比较，*P＜0.01。下同。

项目术前术后3 d术后10 d VAS评分7.21±2.453.1±1.73*1.2±0.90*Lysholm评分42.35±6.7786.52±5.05*95.36±8.63*

2.2膝关节急性痛风性关节炎患者治疗前后BUA、ESR、CRP比较见表2。术后10 d BUA、ESR、CRP均较术前明显降低（P＜0.01）。

表2　膝关节急性痛风性关节炎患者治疗前后BUA、ESR、CRP比较（，±s）

表2　膝关节急性痛风性关节炎患者治疗前后BUA、ESR、CRP比较（，±s）

项目术前术后10 d BUA（μmol/L）462.3±29.7 ESR（mm/h）33.6±4.4 374.5±35.1*20.1±3.4**CRP（mg/L）32.3±6.39.1±5.2**

3　讨论

随着人民生活水平提高，饮食结构发生改变，痛风性关节炎的发生率增高。发病于膝关节甚至首发于膝关节的急性痛风性关节在临床上也逐渐增多。相对于发生于足拇趾跖趾关节部位的急性痛风性关节炎，膝关节在诊疗上有其特点。1）难以明确诊断，膝关节发病较少，医生和患者对其认识不足；X线片、MRI等影像学检查缺乏特异性表现；血尿酸检查很多患者正常甚至偏低，本组患者中仅有15例术前血尿酸检查偏高；本组术前仅16例患者明确诊断为“痛风性关节炎”，其余术前诊断为“骨性关节炎”、“关节感染等”。2）膝关节是主要负重关节，发病后严重影响患者的工作及生活，其病程也长于跖趾关节。3）治疗上保守治疗首选非甾体抗炎药，可关节腔内注射糖皮质激素［1］。对于有消化道溃疡病史的患者，就需慎重使用。4）易于复发，本组患者中有5例在2年内发作超过3次以上。

关节镜微创手术治疗膝关节急性痛风性关节炎有其优势。1）明确诊断：痛风性关节炎在镜下有其特殊征象（“白垩”样物质沉积），抽取关节液化验也可分析出尿酸盐结晶，并排除肿瘤、细菌感染、结核等疾病，术中取组织病检更可明确诊断。2）去除致炎因子：大量的盐水冲洗可以去除游离的尿酸盐结晶及炎症代谢产物，从而消除炎性因素，阻断炎症反应，术后“红、肿、热、痛”的症状可以迅速解除，患者膝关节功能恢复快。内科治疗急性痛风性关节炎，首选非甾体类药物，也是通过NSAID药物抑制环氧化酶（COX），抑制炎症反应起到抗炎镇痛的作用，消化道溃疡或者严重心血管风险、肝肾功能差的患者需慎重。3）关节镜手术是一种微创技术，教开放手术创伤小，恢复快，患者易于接受。4）在关节镜手术中对于膝关节原有伤病，如关节游离体、半月板损伤、滑膜组织增生等可以同时治疗，起到“一石多鸟”的功效。5）可以相对消除病根，预防局部再次复发。虽然痛风性关节炎是一种全身性代谢疾病所引起，但是对于膝关节局部来说沉积在滑膜、软骨、韧带上的尿酸盐结晶，或者说“痛风石”永远是一种定时炸弹。遇到外伤、或者剧烈活动后，原本被包绕的尿酸盐结晶会被释放出来，再次引起局部的炎症反应，而且周而复始的炎症反应、尿酸盐的腐蚀会破坏韧带、关节软骨，从而造成关节的结构性破坏。有趣的是，Simkin［4］观察到，临床上，使BUA浓度显著降低的因素反而比升高血尿酸浓度的因素更容易诱发痛风性关节炎的急性发作。我们能否认为就是因为血液中血尿酸浓度下降后，原本封闭的“痛风石”由于浓度平衡的原因被释放出来，从而导致急性痛风性关节炎的发生呢？而关节镜清理术可以最大限度地清理掉关节内的尿酸盐结晶沉积，从而降低了急性痛风性关节炎的发生频率。本组的患者随访时间为12～18个月，所有患者（包括5例术前在2年内发作超过3次以上）手术侧的患膝均未复发，关节功能恢复良好。

痛风性关节炎从中医学角度讲属于“痹证”范畴，认为饮食不节，嗜食肥甘厚腻导致湿热内生，下注与足，“肥者令人内热”（《素问·奇病论》）。笔者应用的方剂主要取自“三妙散”。金元四大家之一的朱丹溪，创制上中下通用痛风方，用苍术、黄柏（二妙散）组方，后加用牛膝组成“三妙散”。选苍术、黄柏清热燥湿，用牛膝补益肝肾、强健筋骨，并引苍术、黄柏清热燥湿之力下行，从而达到清除下焦湿热，治疗湿热所致关节红肿热痛的目的。实验研究显示，三妙丸类方及川牛膝通过下调NF-κB P65蛋白表达，抑制肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）的水平，减轻急性痛风性关节炎大鼠踝关节的炎症反应，以三妙丸高剂量组疗效尤为显著；三妙丸抗炎作用优于二妙丸，机制在于引经药川牛膝对二妙丸的药效协同作用［5］。土茯苓、萆薢、车前子、薏苡仁辅以祛湿，赤芍凉血活血。全方清热祛湿消肿，活血通经止痛，我科应用该方治疗痛风性关节炎有近30年历史，疗效显著［6-7］。

此次研究笔者回顾了应用关节镜微创技术结合中药内服治疗膝关节急性痛风性关节炎的36例病例，临床总疗效肯定，创伤小，关节恢复快，在随访期局部无复发。下一步笔者将争取做到较大样本的随机对照前瞻性研究。随着关节镜水平的提高，也可将该疗法的适应症扩大至踝、腕关节的急性痛风性关节炎。

［1］施桂英.走出痛风性关节炎诊断和治疗的误区［J］.中华全科医师杂志，2006，5（9）：519-522.

［2］Wallace SL，Robinson H，Masi AT，et al.Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of primary gouty.In：Klippel JH，editors.Primer on the Rheumatic Diseases［J］. Atlanta：Arthritis Foundation，2001：637.

［3］Simkin PA.New standards for uric acid excretion and evidence for an inducible transporter［J］.Arthritis Rheum，2003，49：375-376.

［5］单玮，阙华发.三妙丸类方及川牛膝对急性痛风性关节炎大叔炎症反应的作用机制研究［J］.世界中医药，2013，8（2）：189-193.

［6］唐显钦，傅国联.加味三妙散治疗急性痛风性关节炎-附临床33例报告［J］.中国中医急症，1993，2（4）：160-161.

［7］袁彪、陈洪波.加味三妙散治疗急性痛风性关节炎疗效观察［J］.山西中医，2014，30（5）：16-18.

R589.7

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1004-745X（2015）10-1850-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.10.058

2015-03-04）