参附注射液治疗心力衰竭的Meta分析*

罗慧敏何明丰李旷怡张英俭陈景利吴智鑫

（广州中医药大学附属佛山市中医院，广东佛山528000）

·研究报告·

参附注射液治疗心力衰竭的Meta分析*

罗慧敏何明丰李旷怡张英俭陈景利吴智鑫

（广州中医药大学附属佛山市中医院，广东佛山528000）

目的系统评价参附注射液治疗心力衰竭患者的临床疗效。方法检索近3年CHKD期刊全文数据库、CHKD博硕士学位论文全文数据库、万方数据库公开发表的西药常规加参附注射液与单纯西药常规比较治疗心力衰竭的临床随机对照试验，将符合纳入标准的试验纳入本次研究，采用Review Mananer5.0软件对其进行Meta分析。结果共纳入25个研究，合计1975例患者。Meta分析结果显示，西药常规加参附注射液治疗组和单纯西药常规治疗组在治疗心力衰竭有效率差异有统计学意义［OR=3.55，95%CI（2.69，4.69），P＜0.00001］；对改善治疗后心脏超声指标LVEF［WMD=5.78，95%CI（3.86，7.70）］、LVDD［WMD=-1.52，95%CI（-2.43，-0.61）］均有显著差异（P＜0.01）；对降低心衰患者BNP［WMD=-98.30，95%CI（-143.81，-52.78）］水平有显著差异（P＜0.00001）。结论本研究采用Meta分析进行统计学处理，结果显示西药常规加参附注射液治疗心力衰竭的疗效优于单纯西药常规治疗。

参附注射液心力衰竭Meta分析

心力衰竭（心衰）是一种以心室功能不全和神经内分泌激活为特征的临床综合征，是心血管疾病中引起死亡的最主要原因［1］。其属于中医学“脱证”“喘证”等范畴，多因元阳不足，而致五脏阳气虚衰，水湿痰瘀滋生互结而成。参附注射液广泛应用于心力衰竭的临床治疗。本研究运用循证医学的方法，对近3年公开发表的研究西药常规加参附注射液与单纯西药常规治疗心力衰竭临床疗效的文章进行质量评价和分析，以证明中医药治疗心力衰竭的有效性。

1　资料与方法

1.1病例选择

纳入标准：以参附注射液为主要干预措施、西医常规治疗方法为对照方法治疗心力衰竭，并以比较疗效为主要目的的临床随机对照试验；病例诊断标准符合《中药新药临床研究指导原则》关于心力衰竭的诊断标准及美国Framingham诊断标准，并按美国心脏病协会标准进行心功能分级（即NYHA分级）［2］。结果测量指标：综合疗效有效率，血浆脑钠肽（BNP），以及心脏超声指标，包括射血分数（LVEF）、左室舒张末内径（LVDD）。综合疗效评价参照《中药新药临床研究指导原则》［2］拟定，显效：心衰基本控制或心功能提高2级以上。有效：心功能提高1级，但不及2级者。无效：心功能提高不足1级者。恶化：心功能恶化1级或1级以上。综合疗效有效率=（显效例数+有效例数）/总例数× 100%。排除标准：研究对象为小儿心力衰竭；研究对象为甲亢性心脏病、贫血性心脏病导致的心力衰竭；治疗组在西药常规治疗基础上加参附注射液同时合用其他中药；研究检索文献中未列出各项观察指标的具体数值；研究试验为临床对照试验而不是随机对照试验；综述、动物实验、专门的不良反应报道及药理学、药代动力学等非临床试验。

1.2研究对象

选自2012至2014年CHKD期刊全文数据库、万方数据库和CHKD博硕士学位论文全文数据库公开发表的以西药常规加参附注射液和单纯西药常规对照治疗心力衰竭的临床随机对照研究文献。

1.3文献检索策略

以“参附注射液”、“心力衰竭”为关键词，2012至2014年为限定年限，检索了CHKD期刊全文数据库、万方数据库、CHKD博硕士学位论文全文数据库，根据检索结果手工检索全文。研究资料提取及评价由2名评价员独立完成，意见不一致时由双方讨论后解决。

1.4文献质量的评估

由2名作者对查阅所得的文献进行评估，包括科研设计方法、盲法的采用是否随机及随机的质量等。凡文献中提到“随机分配受试者”则为随机对照试验（RCT），若未提到“随机分配受试者”则为临床对照试验（CCT）。评价者采用Jadad质量记分法严格评价所有纳入的研究报告。文献中提到随机方案，正确地描述了随机序列的方法计2分；提到“随机”“随机分配”“随机分组”等计1分；如提到使用“双盲”计1分；正确描述了双盲方法的计2分；报告了各组退出与失访病例的原因和例数计1分。2分及以下属于低质量研究，3分及以上的研究可认为质量较高。对试验的质量评价由2名评价人员独立地进行。

1.5统计分析

采用Review Mananer5.0软件进行Meta分析。对各项研究结果进行异质性检验，若P≤0.05，认为各项研究结果有异质性，选用随机效应模型（random effect model）。若异质性检验结果为P＞0.05时，认为各项研究具有同质性，选用固定效应模型（fixed effect model）计算其合并统计量。分类变量用比值比（OR）作为效应量，连续变量用加权均数差值（WMD）表示，两者都将给出95%可信区间（CI）。

2　结果

2.1入选文献设计特征及其质量评价

共检索到65篇关于参附注射液治疗心力衰竭的临床研究文献，其中符合标准的RCT文献25篇［3-27］：1）所选文献均提到了随机分配，2篇具体描述了随机方法；所选文献均未提到分配方案的隐藏；2）所选文献均未提到盲法，未交待盲法的实施方法；3）所选文献均未对失访、退出病例进行说明，见表1。25篇RCT中，全部采用了综合疗效有效率为主要评价指标之一。心脏超声指标多采用射血分数（LVEF）、左室舒张末内径（LVDD）、每博输出量（SV）、心脏指数（CI）、每分输出量（CO）、二尖瓣血流舒张早期流速/心房收缩期流速（E/A比值）、左室收缩末期内径（LVSD）等。其中16篇文献对LVEF进行了评价［3-7，9，11-14，17-18，20-23，25］，5篇对LVDD进行评价［3-4，6，12，18］。此外，有8篇对血浆BNP进行了评价［4-5，7，12，14，17，21-22］，进一步反映心衰患者心功能改善情况。

表1　43篇文献的研究方法比较

2.2纳入临床研究的疗效分析

2.2.1综合疗效有效率25项研究共收集病例1975例，参附注射液组983例，对照治疗组992例。25个研究之间具有同质性（χ2=10.08，自由度=24，P=0.99），采用固定效应模型分析，合并效应值OR=3.55，（95%CI）可信区间为2.69～4.69，P＜0.00001，两组间治疗效果有显著性差异，提示西药常规治疗基础上加参附注射液治疗心力衰竭较对照组效果好。见图1。对该指标的漏斗图分析显示左右不对称，提示存在发表偏倚的可能性。见图2。

图1　参附注射液治疗心力衰竭综合疗效有效率的森林图

图2　参附注射液治疗心力衰竭综合疗效有效率的漏斗图

2.2.2心脏超声指标在入选研究中，16项研究进行了两组间治疗后LVEF的比较，5项研究进行了LVDD的比较。将各项研究数据合并，其异质性检验提示LVEF研究具有异质性（P＜0.05），采用随机效应模型；LVDD研究具体同质性（P＞0.05），采用固定效应模型。其合并效应值WMD（95%CI）分别为LVEF：5.78（3.86～7.70）、LVDD：-1.52（-2.43～-0.61），2项研究提示参附注射液组和对照组患者心功能改善情况差异有统计学意义（P＜0.01），参附注射液有助于改善心力衰竭患者的心功能情况。见图3，图4。

2.2.3血浆脑钠肽（BNP）在入选研究中，8项研究对治疗后两组间BNP的水平进行了比较。合并各项研究数据，异质性检验提示上述各项研究具有异质性（P＜0.05），采用随机效应模型。合并效应值WMD（95%CI）为-98.30（-143.81～-52.78），提示参附注射液组和对照组心衰患者的BNP水平差异有统计学意义（P＜0.00001），参附注射液能有效改善心衰患者心功能情况，降低患者血浆BNP水平。见图5。

图3　参附注射液改善心力衰竭患者LVEF的森林图

图4　参附注射液改善心力衰竭患者LVDD的森林图

图5　参附注射液改善心力衰竭患者BNP水平的森林图

3　讨论

心力衰竭是由于心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。参附注射液主要有效成分为人参皂苷、乌头原碱等。人参皂苷有明显的扩张冠状动脉、强心、增强心肌收缩力、增加心输出量的作用，从而防止心肌缺血和损伤；可阻滞细胞膜钙离子通道，减轻心肌钙负荷，减少心肌损伤，促进细胞修复，有利于改善和纠正心衰的病理生理异常；能减慢心率，降低心肌耗氧量，对心肌缺氧等有良好的保护作用。乌头原碱不仅能兴奋β受体，增强心肌收缩力，尚有兴奋α受体作用，增加冠脉血流量和心输出量以及肾血流量［28］。本次系统评价结果显示在西药常规治疗基础上加参附注射液能更有效地改善心衰患者心功能情况，提高其临床综合疗效，增加左室射血分数，减小左室舒张末内径，降低BNP水平。但本次纳入研究的25篇文献质量评分均为1～2分，其研究仍存在不少的问题，可能对整体研究结论的可靠性产生影响。临床综合疗效有效率的倒漏斗图呈不对称分布，提示本研究纳入文献存在选择性偏倚的可能性，这可能与阳性结果的论文一般比较容易发表有关。本研究提示，西药常规治疗基础上加参附注射液治疗心力衰竭的临床疗效虽优于单纯西药常规治疗，但尚需开展更多的高质量随机对照试验加以验证，以进一步准确评价其疗效。

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A Meta-analysis of Shenfu Injection on Patients with Heart Failure

LUO Huimin，HE Mingfeng，LI LUO Huimin，HE Mingfe
ng，LI Kuangyi，et al.Emergency Department，Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangdong，Foshan 528000，China

Objective：To assess the curative effect of Shenfu injection on patients with heart failure.Method：Data was retrieved in clinical randomized controlled trials literature in the periodical full-text database of CHKD，doctor-master degree theses full-text database of CHKD and the database of Wangfang，which included the treatment of patients with heart failure with western medicine plus Shenfu Injection versus simple western medicine.Data analysis was conducted by the Review Mananer5.0.Results：A total of 25 studies（1975 patients）were inclueded.The results of this meta-analysis showed that the curative effect of western medicine plus Shenfu Injection group and the simple western medicine group had significant difference in the patients with heart failure［OR=3.55，95%CI（2.69，4.69），P＜0.00001］，and in improving the after-treated echocardiographic indexes（P＜0.01）：LVEF［WMD=5.78，95%CI（3.86，7.70）］，LVDD［WMD=-1.52，95%CI（-2.43，-0.61）］and reducing the level of BNP［WMD=-98.30，95%CI（-143.81，-52.78）］in patients with heart failure（P＜0.00001）.Conclusion：The result of this meta-analysis shows that the curative effect of the treatment on patients with heart failure with western medicine plus Shenfu Injection is better than simple western medicine.

Shenfu injection；Heart failure；Meta-analysis

R541.6+1

A

1004-745X（2015）10-1717-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.10.009

2015-03-20）

广东省中医药局科研课题（20132031）