山西省神经内科医师脑梗死静脉溶栓问卷调查分析

马联胜　张炜　牛小媛　房亚兰

山西省神经内科医师脑梗死静脉溶栓问卷调查分析

马联胜*张炜*牛小媛*房亚兰*

目的调查山西省神经内科医师对于脑梗死急性期静脉溶栓治疗专业知识掌握程度及医院是否具备相关条件。方法采用问卷方式调查全省153所医院的500名神经内科医师，其中112所二级医院，41所三级医院。结果共收回有效问卷370份。在153所医院中，134所（87.6%）具备持续24 h CT检查的条件，二级医院95所（84.8%），三级医院39所（95.1%）。配备溶栓药品阿替普酶的医院59所（38.6%），其中二级医院25所（22.3%），三级医院34所（82.9%）。在溶栓相关知识问卷中，13项问题的正确率最低为30.8%，最高为82.4%，6项问题的正确率低于50.0%。结论山西省神经内科医师缺乏脑梗死急性期静脉溶栓治疗相关知识，难以满足医疗需求，需要进一步加大继续教育的力度，提高我省脑梗死急性期静脉溶栓治疗比例，减少脑梗死残疾率。

脑梗死静脉溶栓问卷调查

脑梗死是中国最常见的卒中类型［1］。根据不同的流行病学调查，中国43.7%～78.9%的卒中由脑梗死构成［2］。静脉溶栓是脑梗死急性期最有效的治疗方法，它能够改善脑梗死预后、减轻幸存患者残疾程度［3-4］。而在此之前针对脑梗死的治疗主要集中于二级预防方面［5］。但是我国脑梗死静脉溶栓治疗的比例较低。2007年9月至2008年8月之间，在中国132家城市医院进行的一项调查中发现：3 h内就诊的脑梗死患者中，仅有19.3%进行了静脉溶栓治疗［6］。我们推测脑梗死静脉溶栓率低可能与神经内科医师对相关知识掌握程度不足有关。因此，我们对山西省内153所医院神经内科医师相关知识掌握程度以及医院溶栓条件进行了问卷调查。

1　对象与方法

1.1研究对象 根据山西省医学会神经病学分会提供的山西省二级医院、三级医院神经内科医师名单，邀请其参加2014年山西省神经病学年会，并对参加年会的医师进行问卷调查。

1.3评分标准 问卷的评分标准基于2013年美国心脏病学会/美国卒中学会脑梗死急性期治疗指南［7］。脑梗死静脉溶栓时间窗为4.5 h以内。溶栓患者年龄为大于18岁，静脉溶栓前需要完善的影像学检查为头颅非增强计算机断层扫描（non-enhanced computed tomography，NECT）。静脉溶栓前必须完成的实验室检查是血糖。静脉溶栓阿替普酶剂量为0.9 mg/kg且最大剂量为90 mg。在NECT上低密度灶大于1/3大脑中动脉供血区是静脉溶栓的禁忌症。3个月内有脑梗死病史或之前有脑出血病史的患者不能进行静脉溶栓治疗。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分大于25分对于能够在3 h内开始溶栓者并不是禁忌症。如果患者在溶栓过程中患者出现严重的头痛、急性血压升高、恶心、呕吐或神经系统体征恶化，静脉溶栓应当被暂停。

1.4统计学方法 采用SPSS13.0进行统计分析。统计医院是否具备24 h开放CT检查的条件以及医院是否备有溶栓药物阿替普酶。在溶栓知识的问题中，如果被调查者对某一问题未作答，认定其对此项问题“不知晓”。对每项问题的正确率进行计算。分类变量的差异使用卡方检验，检验水准α=0.05。

2　结果

对参加2014年山西省神经病学年会的参加者发放问卷500份，收回有效问卷370份。参与问卷医院包括全省153所医院，二级医院112所，其中二甲医院91所，问卷176份，二乙医院21所，问卷24份，三级医院41所，其中三甲医院34所，问卷149份，三乙医院7所，问卷21份，153所医院神经科所占床位数10～225张。在153所医院中，134所（87.6%）具备持续24 hCT检查的条件，其中二级医院95所（84.8%），三级医院39所（95.1%，P= 0.087），二级医院与三级医院之间无统计学差异。配备溶栓药品阿替普酶的医院59所（38.6%），其中二级医院25所（22.3%），三级医院34所（82.9%），三级医院配备阿替普酶比例明显多于二级医院（P=0.000）。医院基本条件情况见表一。在溶栓相关知识问卷中，13项问题的正确率最低为30.8%，最高为82.4%，其中6项问题的正确率低于50.0%。溶栓知识正确率见表二。问题1“静脉溶栓时间窗”正确率为69.7%；问题2“溶栓患者的年龄范围”正确率为50.0%；问题3“溶栓前必须完成的影像学检查”正确率为82.4%；问题4“溶栓前必须完成的实验室检查”正确率为52%；问题5“阿替普酶剂量”正确率为58.4%；问题6“阿替普酶最大剂量”正确率为37.0%；问题7“CT低密度影＞1/3大脑中动脉供血区是否溶栓”正确率为30.8%；问题8“起病前2个月内曾有脑梗死病史是否溶栓”正确率为58.6%；问题9“既往脑出血患者是否溶栓”正确率为45.9%；问题10“发病3 h内、NIHSS＞25的患者是否溶栓”正确率为31.9%；问题11“患者皮肤、粘膜或牙龈出血是否停止溶栓”正确率为62.2%；问题12“患者严重呕吐是否停止溶栓”正确率为41.9%。问题13“患者神经系统体征加重是否停止溶栓”正确率为34.3%。

3　讨论

在脑梗死静脉溶栓过程中，具备24 h CT检查、急诊配备溶栓药物阿替普酶以及神经内科医师具备相关知识是医院能够完成脑梗死静脉溶栓的必须条件。此次溶栓问卷调查中，我省大部分二、三级医院能够提供24 h CT检查。但急诊配备溶栓药物的医院数量有限，在二级医院中更少。但是静脉溶栓分秒必争，就近溶栓可以使更多的神经元得到挽救，而长距离转运患者则可能导致治疗时间延误，增加二级医院阿替普酶配备刻不容缓。

表1　医院溶栓条件基本情况

在溶栓过程中，操作上的轻微错误即可能造成严重的后果。例如，对既往曾有脑出血病史患者进行静脉溶栓极易致患者发生出血转化，甚至危及患者生命［8-9］，但本项研究显示相关问题“既往脑出血患者是否溶栓”正确率仅为45%；而溶栓药物剂量过大或过小会导致溶栓失败或出血转化，本项研究中相关问题“阿替普酶剂量”以及“阿替普酶最大剂量”正确率分别为58%和37%。只有对静脉溶栓相关知识全面了解才能在实际临床工作中及时、合理完成溶栓流程。问卷关于溶栓相关知识的13个问题均是关于静脉溶栓的适应症、禁忌症、药物剂量、并发症处理等基本知识。满分对于神经内科医师是一个基本要求。但就目前的结果来说，13项问题的正确率最低为31.0%，最高为82.4%，其中6项问题的正确率低于50.0%，我省神经内科医师对于溶栓的了解程度远远不能满足脑梗死治疗要求。从调查中可以发现，较高比例的神经内科医师对于溶栓的适应症、禁忌症不熟悉，在实际工作中将导致一些具备溶栓条件的患者丧失溶栓机会；另一些有禁忌症的患者超范围用药导致治疗失败甚至不良预后，加强继续教育十分必要。目前的实际形势十分严峻。

表2　溶栓相关各项问题的正确率

本研究有很多局限性。首先，问卷所涉及的内容比较基础，包括内容有限，不能完全反映被调查者实际水平。其次，参与调查者均来自山西省，对于全国不具有代表性。第三，参与者是2014年山西省神经病学年会的参加者，为非随机抽样。

（2）范围加载。根据点位风险评价结果，加载点位风险评价结果，初步划定风险评价单元。按照主导性原则，若每项污染物80%以上的土壤点位分类结果一致时，则采用该结果判定该项污染物所代表的评价单元类别。

山西省大多数医院具备24 h CT检查的条件，但具备静脉溶栓药物医院的比例很低，并且神经内科医师缺乏急性缺血性脑卒中的静脉溶栓治疗相关知识，难以满足人民群众对于健康的需求。需要进一步加大继续教育的力度，同时使阿替普酶成为二级及以上级别医院急诊必备药物，提高我省脑梗死急性期静脉溶栓治疗比例，减少脑梗死残疾率。

附：急性缺血性脑血管病溶栓问卷调查表

1.您所在的医院：医院级别：

2.神经内科床位数：

3.是否能够24 h进行CT检查是否

4.急诊是否配备阿替普酶（rt-PA）是 否

5.溶栓时间窗：

A.症状持续3 h B.持续4.5 h C.持续6 h D.持续12 h

6.溶栓前必须完成的影像学检查：A.头颅CT检查B.头颅MRI检查 C.头颅CTA检查D.头颅MRA

7.栓前必须完成的化验检查：

A.血糖B.凝血功能检查C.生化检查D.血常规检E.肌红蛋白+肌钙蛋白

8.适合溶栓治疗患者的年龄

A.＜18岁 B.18～75岁 C.18～80岁D.＞75岁E.＞18岁

9.发病3小时内头颅CT检查发现低密度早＞1/3大脑中动脉供血区是否溶栓？是否

10.2月内曾有脑梗死病史是否溶栓？是否

11.既往脑出血患者是否溶栓？是否

12.NIHSS评分＞25分，时间＜3 h的缺血性卒中的患者是否溶栓？

是否

13.脑梗死静脉溶栓使用阿替普酶（rt-PA）剂量

A.＜0.6 mg/kg B.0.6-09 mg/kg C.0.9 mg/kg

14.脑梗死静脉溶栓使用阿替普酶（rt-PA）最大剂量

A.90 mgB.99 mgC.110 mg

15.患者皮肤、粘膜或牙龈出血是否停止溶栓？是否

16.患者严重呕吐是否停止溶栓？是否

17.患者神经系统体征加重是否停止溶栓？是否

［1］Liu L，Wang D，Wong KS，et al.Stroke and stroke care in China:huge burden，significant workload，and a national priority［J］. Stroke，2011，42（12）:3651-3654.

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Intravenous fibrinolytic therapy for acute stroke in Shanxi:a questionnaire survey.

MA Liansheng，ZHANGWei，NIU Xiaoyuan，FANG Yalan.Department of Neurology，First Hospital，Shanxi Medical University，Taiyuan 030000，China.Tel：0351-4639114.

Objetive To investigate physicians’knowledge regarding intravenous fibrinolytic therapy for acute ischemic stroke and whether their hospitals could meet the requirements for the therapy.M ethods Questionnaires were mailed to 500 physicians from 153 hospitals in Shanxi including 112 secondary and 41 tertiary hospitals.370 physicians returned valid questionnaires.Results One hundred thirty-four hospitals（87.6%）could provide 24-hour computed tomography service，including 95（84.8%）secondary hospitals and 39（95.1%）tertiary hospitals.Alteplase stock was available in 59 hospitals（38.6%），containing 25（22.3%）secondary and 34（82.9%）tertiary hospitals.Accuracy rates of 13 questions regarding intravenous fibrinolytic therapy for acute ischemic stroke ranged from 30.8%to 82.9%.Accuracy rates of 6 questions were lower than 50.0%.Conclusions The present study has revealed that physicians in this study have poor knowledge regarding the therapy.The situation can not meet the demand of healthcare，which partially accounts for the low rate in fibrinolytic therapy in Shanxi.Relevant training and suitable assessment should be carried out compulsively to ensure that physicians grasp necessary knowledge and skills.

Cerebral infarction Intravenous fibrinolysis Questionnaire

R743.3

A

2015-06-08）

（责任编辑:李立）

10.3969/j.issn.1002-0152.2015.12.004

*山西医科大学第一医院（太原 030000）