DHS结合加压螺钉治疗稳定型股骨粗隆间骨折

黄文海　潘月勤

DHS结合加压螺钉治疗稳定型股骨粗隆间骨折

黄文海潘月勤

目的 探讨采用动力髋螺钉（DHS）结合加压螺钉治疗稳定型股骨粗隆间骨折的临床效果、手术技巧。方法 对自2010年1月至2013年10月，在C臂机透视下采用DHS结合加压螺钉手术治疗的55 例稳定型股骨粗隆间骨折患者临床资料进行回顾性分析。结果 术后出现拉力螺钉松动2 例，髋关节轻度内翻1例。均获得骨性愈合，参照Harris髋关节功能评分标准，优良率达94.6%。结论 重视骨折的分型，提高手术技巧，经典的DHS加以改良术式，对稳定型股骨粗隆间骨折仍有良好的治疗效果。

动力髋螺钉 股骨粗隆间骨折 内固定

股骨粗隆间骨折是老年常见病。为使患者早期进行功能锻炼，减少长期卧床引起的并发症，早期手术治疗已被广泛接受［1］。本院自2010年1月至2013年10月，采用动力髋螺钉（DHS）结合加压螺钉治疗稳定型股骨粗隆间骨折55 例，取得满意效果，报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组共55 例，男32例，女23 例；年龄50～74 岁，平均65.2岁。其中合并内科疾病32例（心脑血管、呼吸系统、内分泌疾病等）。均为闭合性骨折，按Tronzo-Evans分型，Ⅰ型19 例、Ⅱ型36 例。

1.2治疗方法 （1）术前准备：入院后对EvansⅠ型行皮肤牵引，Ⅱ型行胫骨结节牵引。髋关节周围肿胀处行冰敷消肿。常规术前检查，积极治疗基础疾病。排除使用肝素的禁忌证后，常规使用低分子肝素钙注射。进行双下肢血管彩超检查，对D-二聚体明显升高的患者，密切观察，待检查值下降后手术。术前讨论，进行手术风险评估。围手术期贫血者输注红细胞。术前30min 预防性使用抗生素。（2）手术治疗：采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，仰卧于手术透视床上。C臂X线机透视确定骨折复位情况及手术切口部位。切口选于股骨大粗隆顶点偏下方的外侧皮肤，前后位居中，与股骨干大致平行。纵向切开阔筋膜，探查股外侧肌的大粗隆起点及其后缘的潜行肌间隙，将股外侧肌的起点切断，沿其后缘的潜行间隙分离，注意结扎穿支血管。充分暴露股骨大粗隆下、股骨干近端的外侧壁。C臂X线机透视下，维持骨折的复位状态，大致平小粗隆水平，用135°股骨颈干角定位器，在股骨外侧骨皮质的中点，锤入引导针，注意保留15°的前倾角。透视确定正位下，引导针位于股骨头颈部的中下1/3处，长度距离股骨头关节软骨面下5～10mm。在其上方呈平行置入1枚加压螺钉引导针。三联扩孔器扩孔，探针确定在骨组织内，攻丝后置入滑动螺钉，安装带套筒钢板，旋入皮质骨螺钉固定于股骨干。在滑动螺钉的上方，在引导针的引导下，扩孔并用持针器尖头稍扩大入口处的骨皮质，拧入1枚加压螺钉。常规放置负压引流，逐层缝合关闭切口。见图1。（3）术后处理：术后使用抗生素2～3d预防感染，不用止血药。继续注射低分子肝素钙1～2周预防下肢深静脉血栓。手术次日即鼓励患者行足趾活动、踝关节屈伸、股四头肌等长收缩功能锻炼。负压引流管24～48h拔除，拔除后鼓励患者床上双下肢关节功能锻炼逐渐加大。视X线片骨折愈合情况决定负重时间。出院后定期门诊复查，辅以电话随访，指导患者功能锻炼。

图1　股骨粗隆间骨折患者手术前后的X线片

2　结果

本组55例，均获随访，随访1.5～3年。术后出现拉力螺钉松动2例，髋关节轻度内翻1例。术后10～16周X线摄片检查均获得骨性愈合。参照Harris髋关节功能评分标准，优良率达94.6%。

3　讨论

3.1股骨粗隆间骨折的治疗原则 目前国内外的治疗观点已摒弃牵引治疗，尽量行内固定。就内固定方式，目前主要采用髓内和髓外系统固定。循证医学研究［2］表明，对于稳定型股骨转子间骨折，髓内和髓外系统均可以取得良好效果，差异无统计学意义（P＞0.05）。髓外系统的代表即是DHS这一治疗股骨粗隆间骨折的标准内固定器。DHS是治疗稳定型股骨转子间骨折的“金标准”，其滑动机制可以对骨折部位产生动力加压作用而促进骨折愈合，对稳定型股骨转子间骨折患者的疗效确切［3］。

3.2DHS结合加压螺钉治疗的优势 DHS治疗稳定性粗隆骨折（Tronzo-EvansⅠ、Ⅱ型）疗效肯定，失败率5%［4］。DHS经过股骨颈的拉力螺钉固定于骨折近端，另1端为套筒钢板固定骨折远端，两者结合，具有静力加压与动力加压双重功能。Tronzo-EvansⅠ、Ⅱ型股骨粗隆间骨折，股骨颈后内侧骨质缺损少，股骨矩完整，或者经过术前牵引后，股骨矩相对完整，属于稳定性粗隆骨折。DHS固定后，对骨折线全段产生加压作用，负重后，肢体的载荷主要通过股骨矩向下传导。但是早期负重，还应重视骨折线外上段产生的张应力。张应力过大，股骨颈干角即会逐渐出现变小倾向。此外，1枚加压滑动螺钉尚不能完全控制股骨颈的旋转。因此，临床上会出现DHS固定后螺钉切出股骨头颈、髋内翻、下肢长度丢失等并发症。为了提高手术效果，减少以上并发症，作者在手术中进行改良，即靠紧DHS主钉的上方，穿过外上方骨折线，向股骨头拧入1枚加压螺钉。此螺钉通过加压作用将骨折线外上段的张力转化成骨折线内下段的压力，减少了颈干角变小和髋内翻倾向。如此改变骨折处的力学环境，提供张力带样的内固定效应，可提供三维稳定性，具有良好的抗旋转和抗剪切能力，能够有效防止股骨近端旋转和髋内翻畸形的发生。负重后，骨折不易再移位，有利于骨折的愈合和早期活动，减少了关节功能障碍的并发症。

近年来股骨粗隆间骨折的内固定材料较多，但各有优缺点。作者认为，DHS的使用历史长，不同等级医院的骨科医生临床操作中均积累了大量的手术经验和技巧，在手术时间、术中失血量及切口长度等方面，已能巧妙的改良优化。相反对于稳定型股骨粗隆间骨折，如使用PFNA在插入主钉时易导致骨折端的分离和移位［5］；髓内固定手术操作要求较高，固定之前骨折需获得良好复位，过度肥胖的患者插入髓内钉亦会比较困难［5］。由于PFNA的螺旋刀片和DHS主钉置入方法不同，是击入而非旋入，刀片与周围骨质有较强的锚合力，对于年龄较轻以及其他原因需要取出内固定物的患者，DHS较PFNA内固定材料更容易取出。

3.3手术技巧 （1）复位：入院后行皮肤牵引或骨牵引，经过牵引，骨折维持复位基本良好，所以术中利用牵引床复位的操作可以省略。而且，当用手术牵引床维持时，骨折部位常因重力原因而后坠，有时反而影响骨折复位的维持。作者一般都是在普通的骨科手术床上完成手术。（2）切口：由于股骨颈存在前倾角，股骨近端包括股骨头颈内的开孔、攻丝、置钉需要采取外下至内上的方向，所以股骨上端外侧切口路径宜采用前后位的正中稍偏后。（3）导针： 内旋踝关节10°～15°，抵消股骨颈的前倾角，把握颈干角，水平位钻入导针。透视确定正位下，引导针位于股骨头颈部的中下1/3处，长度距离股骨头关节软骨面下5～10mm。如果提示导针置于上前方或其他不恰当的位置，需要加以纠正。（4）磨钻：沿导针使用铰刀磨钻时必须对导针的位置进行监测，检查是否卡在磨钻器内，如卡住则可能会导致导针跟进穿破股骨头，进入盆腔，损伤盆腔脏器。为了减少透视次数，作者习惯手边放置1枚等长的导针，磨钻前先确定导针在骨质外的长度，磨钻过程中多次比较两针等差，如骨外的长度减少，显然导针已在骨内前行，需小心谨慎。（5）置钉：磨钻后，探针探查四壁，导针确定主钉长度。所选的拉力螺钉比导针所测长度减少5mm，如此拉力螺钉在钉板套筒内留有一定的滑动距离，使骨折断端加压。（6）钉板：调整拉力螺钉，使外接的钉板紧贴于股骨干，拉力螺钉的尾部旋上尾帽，钉板上置入3～4枚螺钉固定。如存在骨质疏松，攻丝时应在末端保留1cm，而且螺钉多拧入5mm。（7）骨质疏松：老年髋部骨折大多合并有骨质疏松，疏松的骨质对内固定的把持力较正常骨质明显下降。本组55例中，术后出现拉力螺钉松动2 例，髋关节轻度内翻1例，均为＞65岁的老年人，且存在明显的骨质疏松。除积极治疗骨质疏松基础疾病、尽量及时早期手术、术后适当延长下床负重的时间等，作者更强调手术的微创，置导针、磨钻、攻丝、上螺钉等操作尽可能一步到位，只有如此，方可缩短手术时间、减少术中出血、减轻骨质破坏，从而减少围手术期及骨折后期并发症，提高手术疗效。

1 王满宜.加强股骨近端骨折的临床研究.中华创伤骨科杂志，2004，6（5）：481～483.

2 kaplan K，Miyamoto R，Levine BR，et al.Surgical management of hip fractures：an evidence-based review of the literature.Ⅱ：intertrochanteric fractures.J Am Acad Orthop Surg，2008，16（11）：665～673.

3 SaarenpaaI，Heikkinen T，Ristiniemi J，et al.Functional comparison of the dynamic hip screw and the Gamma locking nail in trochanteric hip fractures：a matched-pair study of 268 patients.Int Orthop，2009，33（1）：255～260.

4 Adams CL，Robinson CM，Court-brown CM，et al.Prospective randomized controlled trial of an intramedullary nail versus dynamic scrand plate for intertrochanteric fracture of femur.J Orthop Traum，2001，15（3）：394～400.

5 郑红根，唐昊，张秋林.两种不同内固定治疗股骨粗隆间骨折的比较研究.中国矫形外科杂志， 2009，17（6）：407～410.

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