清洁手术抗菌药物预防使用干预管理效果分析

何承杰

药学

清洁手术抗菌药物预防使用干预管理效果分析

何承杰

清洁手术；处方点评；行政干预；抗菌药物预防使用

为贯彻执行卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，促进医院清洁手术抗菌药物的合理预防使用，进一步降低本院清洁手术抗菌药物的预防使用率，达到卫生部制定的低于30%的预防使用率标准，笔者所在医院于2014年11月再次召集医务部门，药学部门，各临床清洁手术科室（外科、眼科、骨伤科等）研究制订清洁手术抗菌药物的合理预防使用的强化措施，改善医院抗菌药物预防使用率偏高的现状。为了评估综合干预措施的有效性，笔者抽取2014年1月—6月（干预前）和2015年1月—6月（干预后）的所有住院清洁手术病历，对抗菌药物的预防使用情况进行综合分析，结果如下。

1　资料与方法

1.1一般资料从笔者所在医院2014年1月—6月和2015年的1月—6月住院病例中，筛选出全部清洁手术病例170例及347例，作为干预前、后数据统计分析和比较的依据。

1.2方法依据《抗菌药物临床应用指导原则》制定本院的清洁手术预防使用抗菌药物管理规范。找出住院清洁手术预防性应用抗菌药物存在的主要问题。利用HIS系统将所有住院手术患者的信息导入Excel电子表格，内容含姓名、出生年月、住院号、科室、入院时间、出院时间、诊断、手术名称、手术时间、是否使用抗菌药物（0/1）（未用导出0，使用导出1）、切口类型，筛选出其中所有清洁手术病例，通过住院号查询电子病历，填写住院清洁手术预防使用抗菌药物点评电子表，记录具体抗菌药物使用情况，检查有无用药指征，包括手术是否范围大、时间长、涉及重要脏器、异物植入、高龄高危人群、其他感染，重点考察评价用药时长（是否超过24 h）、用药时机（是否术前0.5～2 h用药、间隔时间）、药品选择、用法用量合理性等。建立数据库，进行统计分析。采用Excel软件进行数据录入和处理，应用SPSS11.0进行统计分析。

1.3干预措施

1.3.1建立管理机构强化行政干预力度由分管院长任组长，医务科总负责，包括药学部、质控科、医院感染管理科及清洁手术相关科室负责人等，成立医院清洁手术预防使用抗菌药物管理小组。制定清洁手术抗菌药物合理使用的管理制度，将其纳入医疗质量考核目标管理，并以红头文件形式下发到临床科室，督促各级医师认真贯彻执行。

1.3.2药学部实施处方点评的具体工作药学部每月定期对上月全院所有清洁手术进行处方点评具体工作，利用HIS系统及电子病历提取住院清洁手术病历及用药信息，制订并完成填写住院清洁手术医嘱点评工作表，并将处方点评结果提交医务处，同时在医院内网发布。

1.3.3充分发挥医务处行政管理职能医务处和感染科组织专家每周在医院内网上对全院抗菌药物使用情况进行跟踪检查、分析与指导，对不合理使用抗菌药物的现象及时予以纠正，并对典型病例组织全院讨论。医务处将临床科室各项抗菌药物合理使用指标等作为医疗质量综合评价内容，纳入全面医疗质量管理［1］。

1.3.4加强用药过程监督与控制医务处及药学部临床药师定期深入手术科室宣传抗菌药物合理预防使用规范，检查当日手术病例抗菌药物给药医嘱及执行情况，每月月中对前半月清洁手术预防使用抗菌药物情况进行点评，为下半月提出预警。

1.3.5加强抗菌药物使用知识培训及考核请院内外感染科、检验科和临床药学方面的专家对全院临床医师进行全面培训，系统介绍抗菌药物的药效学、药动学、临床疗效、不良反应和细菌耐药等方面的知识，学习清洁手术预防使用抗菌药物相关规定，引导临床医师自觉合理使用抗菌药物。对临床医师按职称进行抗菌药物使用知识分级考核，并授予不同级别的抗菌药物使用权限，新上岗的住院医师进行岗前培训，考核合格后方可授予抗菌药物使用权限；对不合格者进行再次培训考试合格为止［2］。

1.3.6发挥信息化管理作用设置特殊使用级抗菌药物使用电脑控制开关。药学部临床药师可随时通过HIS系统和电子病历查到各科室手术情况及抗菌药物使用明细情况等。若发现问题，可及时联络医务处或相关科室，从而提高了综合干预的效率［3］。

2　结果

2.1住院清洁手术病例构成及预防使用抗菌药物比例2014年1月—6月（干预前）住院病历170例，预防使用抗菌药物144例，抗菌药物预防使用率84.70%；2015年1月—6月（干预后）住院病历347例，预防使用抗菌药物72例，抗菌药物预防使用率20.70%，抗菌药物预防使用率下降64%，并达到了卫生部要求的预防使用率低于30%的标准。具体情况见表1。

2.2用药种类干预前预防使用抗菌药物9类18种，其中第一代头孢类56例，头霉素类41种，第三代头孢类27例，第二代头孢类11例，β内酰胺类6例，单环类1例，其他类2例；干预后抗菌药物使用了5类11种，第一代头孢类27例，头孢霉素类25种，第二代头孢类11例，第三代头孢类8例，β内酰胺类1例。具体用药品种见表2。

2.3用药持续时间在预防使用抗菌药物的病例中，用药时间＞48 h的病例比例由干预前的19.4%下降到干预后的4.9%。具体数据见表3。

表1　清洁手术住院患者病例数及预防使用抗菌药物统计

表2　抗菌药物使用种类及病例数

表3　抗菌药物预防使用持续时间

2.4用药时机及用法用量抗菌药物预防使用时机、给药间隔及配伍、溶媒合理性评价结果见表4。

2.5术后切口感染情况干预前术后切口疑似感染4例，术前均已预防使用抗菌药物，干预后切口疑似感染6例，其中1例术前未预防使用抗菌药物，切口感染率由干预前的2.35%下降到干预后的1.73%。具体数据见表5。

3　讨论

清洁手术若注意严格的无菌技术及细致的手术操作，大多无须使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证，使用比例不超过30%［1］。从调查结果来看，笔者所在医院经实施处方点评结合行政干预等综合管理干预措施后取得了显著成效，清洁手术抗菌药物预防使用率由2014年1月—6月的84.7%降为2015年1月—6月的20.7%，其中腹股沟疝修补术由82.6%下降到30%，甲状腺瘤切除手术由71.4%下降到0，白内障手术由100%下降到20.6%，乳腺疾病手术由62.5%下降到19.4%，囊肿、包块、脂肪瘤等切除术由75.6%下降到5%。未预防使用抗菌药物的病例中仅1例腹股沟疝修补术出现术后第3天发热疑似切口感染症状，经及时处理转为痊愈，占全部275例未使用病例的0.36%。其他疑似切口感染病例术前已经预防使用抗菌药物，因此切口疑似感染与是否预防使用抗菌药物无关。可能与患者高龄、手术创面大、术前住院时间过长或手术时间长、免疫功能低下及手术环境等因素有关。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。如应以第1代头孢菌素头孢唑林或头孢拉定及第二代头孢呋辛为主，对青霉素过敏的患者，可选用克林霉素。调查发现，笔者所在医院头孢唑林及头孢呋辛等清洁手术指定用药品种使用比例为40%左右，剩下为其他一、二代头孢菌素、头霉素等，少数科室如骨伤科部分选择了三代头孢菌素（如头孢拉定、头孢地嗪），是因为担心骨伤科有植入装置，若术后感染后果严重，想加强抗菌效果，扩大抗菌谱所致，但使用比例由2014年1月—6月的17%降为2015年1月—6月的11%左右，趋于合理；2014年1月—6月各有1例选用左氧氟沙星注射液和氨曲南，按照《抗菌药物临床应用指导原则》左氧氟沙星注射液不用做预防切口感染，氨曲南为安徽省特殊级使用管理抗菌药物，且仅用于革兰阴性菌感染，一般无须选用，2015年1月—6月未出现选用此两种药物，且选用的抗菌药物品种数大幅减少，一、二头孢菌素选用比例有所上升，抗菌药物选用品种结构基本符合规定。术后抗菌药物使用持续时间＞48 h由19.41%下降为4.9%，用药时间超过规定的48 h的病例数明显减少。预防使用抗菌药物的用法用量和时间间隔趋于合理，原来习惯的qd医嘱用药方式经临床药师提示和建议大幅减少，医嘱改变为按次给药，缩小每次给药的时间间隔，保持在24 h或48 h之内，同时也符合时间依赖性抗菌药物药动学原则。2015年1月—6月抗菌药物预防使用率下降，但切口感染率与2014年1月—6月略有下降。

表4　抗菌药物用药时机及用法用量不合理情况

表5　干预前后术后切口疑似感染情况对比

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［2015-06-12收稿，2015-07-11修回］

［本文编辑：李思睿］

R613：R978.1

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244000安徽铜陵，铜陵市中医院药学部（何承杰）