18F-FDG PET-CT全身显像在不明原因肝转移癌中查找原发灶的临床应用

李月凯，李凤彩，刘剑峰

临床医学

18F-FDG PET-CT全身显像在不明原因肝转移癌中查找原发灶的临床应用

李月凯，李凤彩，刘剑峰＊

目的探讨18F-FDG PET-CT全身显像在不明原因肝转移癌中查找原发病灶的临床价值。方法对113例（男61例，女52例）临床或病理确诊为肝转移瘤，且已行常规影像学检查（如超声、CT、MRI等）但尚未发现原发病灶的患者，行18F-FDG PET-CT全身扫描进行图像分析，并测量病灶标准摄取值（SUV）。所有PET-CT诊断原发病灶均通过病理或半年以上临床随访证实。结果PET-CT诊断不明原因肝转移癌原发灶的真阳性率为78.76%，假阳性率为7.08%，真阴性率为5.31%，假阴性率为8.85%，诊断准确率为84.07%；真阳性组中原发灶部位主要为胃肠道及双肺，但不同原发部位肿瘤的标准摄取值（SUV）并无统计学差异。结论18F-FDG PET-CT全身显像对查找不明原因肝转移癌患者原发病灶具有重要的临床诊断价值。

肝转移癌；原发灶；正电子断层显像与CT扫描融合图像

不明原因肝转移癌（hepatic metastatic carcinoma unknown primirary site，HCUP）是指肝肿瘤病灶经过肝穿刺活检证实为转移癌，经过全面的仔细的常规检查（如超声、CT、MRI等常规影像手段及临床表现、化验指标等），仍无法确定其原发病灶的一类肿瘤。肝因其血供丰富，肝转移瘤来源广泛，消化道、肺、肾、两腺（甲状腺、乳腺）以及骨骼肌肉系统的原发恶性肿瘤均会出现肝的转移。而肿瘤的原发病灶的及早诊断及分期，对于患者的预后有密切关系［1］。18F-FDG PET-CT（以18F标记的脱氧葡萄糖为显像剂的正电子断层显像与CT扫描融合图像，positrone mission tomography/computed tomography scan with18F-fluorodeoxy glucose）作为目前临床医学应用最先进的分子影像学手段，能从形态学及功能学两个方面对患者全身进行细微的显像，不仅能大大提高病变的检出率，对病变进行定性诊断，也能动态观察临床治疗的效果［2］。对2009—2014年于笔者所在医院PET-CT中心进行检查的HCUP患者的PET-CT图像进行分析，并对其病理随访结果进行跟踪，评价PET-CT在HCUP原发灶检出中的优势并存在的不足。

1　资料与方法

1.1临床资料2009—2014年间于笔者所在医院PET-CT中心进行检查的347例不明原因肝转移癌（HCUP）患者，其中113例患者最终取到病理学诊断，并对其PET-CT图像及临床资料进行分析。这些患者中，男62例，女34例；年龄28～75岁，平均49岁。在这些病例中，肝转移灶的病理分型，腺癌65例，鳞癌19例，神经内分泌癌8例，其他类型21例。

1.2受检者准备条件患者空腹6 h以上，情绪平稳，1 h内未行剧烈运动。受试者常规测定空腹血糖，要求低于8.3mmol/L。平静状态下静脉注射18FFDG 0.10mci/kg，安静休息45～60min，受检前5min嘱患者饮水200～300ml且排空小便。

1.318F-FDG PET-CT显像方法显像仪器型号为美国通用电气生产的GE Discovery DSTE，18FFDG由山东大学齐鲁医院PET-CT中心生产，回旋加速器型号为GE Minitrace。图像采集范围从颅顶到股骨近段，必要时加做双下肢显像。16排螺旋CT穿透扫描采用管电压（体部120 kV、颅脑160 kV），管电流（体部80mA、颅脑260mA），层厚3.75mm；PET采集每床位时间为3min，全身共6～7个床位。数据经viewpoint法重建后进行图像融合，从而得到横断、冠状及矢状位的CT、PET及PET-CT融合图像。

1.4图像分析由两名以上有丰富临床经验的核医学医师进行病史及临床资料采集，结合以往其他影像资料，分别对患者PET-CT图像进行独立阅片，PET-CT图像分析分为两种方法：①目测法。首先观察CT、PET及PET-CT的图像质量，是否存在金属伪影、呼吸动度等外在因素对CT图像产生影响，PET图像中放射性计数采集时间及数量，CT图像与PET图像的同步性，了解正常人体的生理性摄取，观察患者全身的异常摄取灶（尤其是肝内转移灶以及肝外可疑原发灶）的位置、形态、特征、密度及放射性分布等，选择有代表性的图像保存。②定量分析。在肝内外病灶处勾画感兴趣区（ROI），得出标准摄取值（SUV）最大值（SUVmax）；在PET-CT融合图像上测量肝内转移灶及肝外原发灶的大小，分析两者的关系。

1.5诊断结果的判定其后进行病例讨论，得出影像诊断，进行至少1年随访，与最终临床结果（病理诊断、临床疗效及预后）进行比对后，将有所有患者分为4组：真阳性（TP，True positive），即PET-CT对原发灶诊断与最终结果一致；假阳性（FP，False positive），即PET-CT对原发灶诊断与最终结果不一致；真阴性（TN，True negative），即PET-CT未明确原发灶诊断，其后至少随访1年，临床仍未明确原发灶诊断；假阴性（FN，False negative）即PET-CT未明确原发灶诊断，其后至少随访1年，临床明确原发灶诊断。

1.6统计学分析应用SPSS13.0统计软件，通过SNK（Student－Neuman－Keuls）法对各原发病变部位SUVmax值两两之间进行比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1分组情况真阳性（TP）89例，真阳性率为78.76%；假阳性（FP）8例，假阳性率为7.08%；真阴性（TN）6例，真阴性率为5.31%；假阴性（FN）10例，假阴性率为8.85%。PET-CT诊断的准确率为84.07%。

2.2病理类型分析其中TP组中转移性腺癌的比例最高，为57.3%；转移性鳞癌次之，为17.98%。见表1。

表1　各组的病理分型及构成比率

2.3原发灶部位分析TP组中原发灶部位主要为胃肠及肺（表2）。FP组8例患者中，PET-CT诊断原发灶为肺部的为4例（经随访证实为良性病变），十二指肠1例，胰腺1例，胆囊1例，前列腺1例，经随访及病理证实，最终确认其中3例为迟发性肺癌，3例为原发性肝癌，2例为肝淋巴瘤。TN组6例患者中，经随访及病理证实，其中2例确认为原发性肝癌。FN组10例患者中，经随访及病理证实，原发灶位于肾的为5例，肺3例，甲状腺1例。

3　讨论

PET-CT作为基于全身的形态学及功能学双重显像，可以对患者进行较为全面的评估，在肿瘤的诊断、分期以及治疗效果监测等方面具有重要临床意义［3，4］；相对于传统的影像学手段（如CT、MR及超声等），更容易发现非常规部位以及较早期的原发肿瘤病变，国外已经将PET作为寻找转移性肿瘤的原发灶最具有临床应用价值的诊断方法［5］。国内学者也曾有过相关报道，但大部分研究并未针对不明原因肝转移瘤患者原发灶查找这一特异性情况进行有针对性的专门研究［6，7］。

表2　 TP组的原发病灶部位及构成比

在该次研究中，不明原因肝转移瘤患者查找到原发病灶的真阳性率为78.76%，其中病理类型数量排第一位的为腺癌，原发部位占大多数的为胃肠道（53.94%），这与文献保持一致［8］。虽然目前临床对于消化道的常规检查手段众多（内镜、B超、CT以及MR等），但是仍有部分原发病灶无法查到，究其原因，可能有以下几点：①原发病变形态改变不明显或不典型，内镜肉眼视野下难以发现，如图1中患者中年男性，首发症状为恶心呕吐、上腹部不适；首次胃镜示慢性胃炎；腹部CT示肝多发转移瘤、上腹腔淋巴结肿大；肿瘤标记物CEA、AFP、CA199处于正常范围，CA125 19.76 U/ml（正常值为0～5 U/ ml）；为进一步诊断行PET-CT检查。PET-CT示范围约2.1 cm×1.8 cm的大弯侧胃壁轻度增厚、密度略低于正常胃壁、中高度摄取FDG，SUVmax4.6，遂提示大弯侧原发性恶性病变可能性大；患者行二次胃镜检查，在PET-CT所示的病变处穿刺取活检组织6块并送病理检查，但此处病变在胃镜视野下仅表现为局部粗糙、略隆起，肉眼下与周围胃黏膜组织不易区分；最终病理结果显示：神经内分泌癌NEC，G3。②部分原发病变位于远处器官且患者自觉症状不明显，临床医师不易联想，单一部位检查可能发生漏诊。比如此次研究中，原发病灶位于下咽3例、甲状腺3例、下肢骨骼肌1例、膀胱1例、脉络膜1例，在真阳性组中其构成比总共为10.11%。PET-CT检查是基于全身的检查，其检查范围广、详细，不易发生漏诊的情况，检出率会相应提高。③部分原发病变位置相对隐蔽、密度变化不明显，传统影像学检查不易与正常组织结构区分。在本次研究中，原发病灶位于升结肠起始部4例、十二指肠及回肠5例，在真阳性组中其构成比总共为10.11%。若升结肠起始部病变形态改变不明显，则不易与肠道皱襞、弯曲以及炎症等生理性改变或良性病变进行有效鉴别［9］；同样因为小肠道的形态多变，且部分医院缺乏有力的内镜手段，小肠的恶性病变也可能发生漏诊［10］。在另一方面，肠道的恶性病变大多数均表现为FDG高代谢活性［11，12］，图像表现中更加醒目、直观，从而更容易确定病变的部位及性质。

图1　A箭头所示为PET-CT融合图像胃大弯侧原发恶性病变中高度摄取FDG，与邻近胃壁对比清晰

图1　B箭头所示为单纯CT图像中胃大弯侧原发恶性病变密度及形态改变与邻近胃壁区别不明显

该次研究中假阳性组所占构成比为8.99%，其中双肺病变被误诊为原发恶性病变的数量最多，占37.50%，经过随访，其中肝转移伴发结核者2例，肝转移伴发炎性假瘤者1例。在18F-FDG PET-CT显像中，原发性肺癌、结核灶及炎性假瘤等占位性病变均可摄取显像剂18F-FDG，并且结核灶及炎性假瘤等良性病变常高度摄取18F-FDG，而与此同时大部分肝转移癌亦高度摄取18F-FDG，两者的代谢活性相仿，这就可能误导诊断医师的思维，误以为两者之间存在因果关系。在这种情况下，细微的CT表现特征及病变延迟显像的SUV值变化情况便显得尤为重要，姚稚明等［13］建议对于不典型的肺占位性病变，在常规的PET-CT显像基础上，应加做薄层扫描+三维重建以及PET延迟显像，以提高诊断正确率，在这方面，需要更进一步研究。另外假阴性组中，肾的原发恶性病变最易漏诊，占50%，分析原因，主要有以下两个方面：①显像剂18F-FDG主要通过肾进行排泄，尿液中大量的放射性浓聚，在图像中表现为弥漫性增强，会掩盖原发病变的显示；②在肾病变较小、形态改变不明显的情况下，平扫CT仅通过观察密度改变难以发现病灶的存在。为避免漏诊的发生，结合患者已有的检查结果（如强化CT图像、腹部彩超等）就变得尤为重要。发现更加特异、敏感的放射性显像药物，是临床医师亟须解决的问题，也是将来研究工作的主要方向。

［1］Greco FA，Hainsworth JD.Introduction：unkown primary cancer［J］.Semin Oncol，2009，36（1）：6-7.

［2］Mutlu H，Buyukcelik A，Erden A，et al.Staging with PET-CT in patients with locally advanced non small cell lung cancer is superior to conventional staging methods in terms of survival. Asian Pac［J］.Cancer Prev，2013，14（6）：3743-3746.

［3］梁萌，郑容.PET-CT在非小细胞癌放射治疗中的应用现状［J］.中华医学影像技术，2014，8（12）：1276-1278.

［4］Vallbohmer D，Holscher AH，Schneider PM，et al.（18F）Fluorodeoxyglucose positron emission tomography for the assessment of histopathologic response and prognosis after completion of neoadjuvant chemotherapy in gastric cancer［J］.J Surg Oncol，2010，102（2）：135-140.

［5］Buyukbebeci O，Karakurum G，Tutar E，et al.Biopsy of vertebral tumourmetastasis for diagnosing unknown primaries［J］.JOrthop Surg（Hong Kong），2010，18（3）：361-363.

［6］徐海峰，周润锁，袁梦晖，等.18F-双脱氧葡萄糖全身PET显像寻找肿瘤原发灶的诊断价值［J］.第四军医大学学报，2004，25（17）：1618-1620.

［7］陈应瑞，李伟雄，辜梅新，等.18F-脱氧葡萄糖PET显像在原发灶不明转移癌中的应用［J］.中华放射肿瘤学杂志，2012，11（2）：130-132.

［8］李松年，唐光健.现代全身CT诊断学［M］.北京：中国医药科技出版社，2007：891-896.

［9］Purysko AS，Remer EM，Filho HM，et al.Beyond appendicitis：common and uncommon gastrointestinal causes of right lower quadrant abdominal pain atmultidetector CT［J］.Radiographics，2011，31（4）：927-947.

［10］Horton KM，Fishman EK.Multidetector-row computed tomography and 3-dimensional computed tomography imaging of small bowel neoplasms current concept in diagnosis［J］.J Comput Assist Tomogr，2004，28（1）：106-116.

［11］Nakamoto Y，Togashi K，Kaneta T，et al.Clinical value of whole-body FDG-PET for recurrent gastric cancer：a multicenter study［J］.Jpn J Clin Oncol，2009，39（5）：297-302.

［12］Kula Z，Szefer J，Zuchora Z，et al.Evaluation of positron emission tomography by using F-18-fluorodeoxyglucose in diagnosis of recurrent colorectal cancer［J］.Pol Merkur Lekarski，2004，17（1）：63-66.

［13］李文婵，姚稚明，陈聪霞，等.18F-FDG PET/CT综合指标鉴别诊断孤立性肺结节良恶性［J］.中国医学影像技术，2014，30（7）：1037-1040.

［2015-06-12收稿，2015-07-11修回］

［本文编辑：李思睿］

Searching for the unknown primary lesion of hepatic metastatic carcinoma

LI Yue-kai，LI Feng-cai， LIU Jian-feng.Qilu Hospital of Shandong University，Jinan，Shandong 250014，China

Objective To investigated the clinical value of18F-FDG PET-CT whole body imaging in searching for primary lesions of hepatic metastatic carcinoma.M ethods The 113 patients（male 61 cases，female 52 cases）with liver metastasis，had received conventional imaging examination（such as ultrasonic，CT，MRI etc）. But the primary lesions were not correctly located.Then the18F-FDG PET-CT whole body scan was conducted and estimated the standardized uptake value（SUV）of the suspicious primary lesion.All PET-CT diagnosis of primary lesions were compared with pathology or clinical follow-up of more than half a year.Results T he true positive rate of PET-CT diagnosis of hepatic metastatic carcinoma with unknown primirary site wa s 78.76%，false positive rate wa s 7.08%，true negative rate was 5.31%，false negative rate wa s 8.85%，the diagnostic accuracy wa s 84.07%.The primary tumor sites of true positive group mainly located in gastrointestinal organs and lung，but the standardized uptake values（SUV）of different primary lesions were not statistically significant.Conclusion For hepatic metastatic carcinoma unknown primary site18F-FDG PET-CT has incportant clinical diagnosis value.

H epatic metastatic carcinoma；P rimary lesion；PET-CT

临床医学

R445.3：R735.7

A

250012山东济南，山东大学齐鲁医院（李月凯，李凤彩，刘剑峰）

刘剑峰，Email：ljianfeng2003@163.com