顺式阿曲库铵用于小儿全麻的残余肌松效应

叶良　周金萍

顺式阿曲库铵用于小儿全麻的残余肌松效应

叶良周金萍

目的 观察小儿应用顺式阿曲库铵后残余肌松效应的发生状况。方法 选择30例腹部手术患儿，随机分为两组，以氯胺酮、咪唑安定、瑞芬太尼，A组用顺式阿曲库铵，B组用罗库溴铵诱导，机控插管全麻，术中以瑞芬太尼、得普利麻及顺式阿曲库铵或罗库溴铵维持，记录两组拔管时、出手术室时、入恢复室及出恢复室时四个时段的4个成串刺激（TOF）率（TOF ratio T4/T1），以及这四个时段TOF率＜0.7和TOF率＜0.9的患儿数及残余肌松发生率、残余肌松持续时间。结果 A组四个时段的TOF高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组中有6例未予新斯的明拮抗，其中3例TOF率＜0.7，B组中有4例未予新斯的明拮抗，其中3例TOF率＜0.7。A组的残余肌松发生率和残余肌松持续时间小于B组，且差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 顺式阿曲库铵是一种适合小儿应用的肌松药，其作用时间短，恢复迅速，且残余肌松发生率相对较低。

顺式阿曲库铵 小儿 残余肌松效应

顺式阿曲库铵是新型苄异喹啉类中效非去极化肌松药，是阿曲库铵10种同分异构体的一种，具有阿曲库铵相似的肌松效应、代谢过程、对心血管影响小，无明显的组胺释放作用，已广泛应用于临床。而小儿生理、病理、药物代谢动力学及药物效应动力学均有其独特之处，本文观察小儿应用顺式阿曲库铵后残余肌松的发生情况。报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 收集自2013年1月至2014年12月30例腹部手术患儿，年龄2～12岁，体重10～35kg，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ或Ⅱ级，采用随机数字表法分成A、B两组，每组各15例。A组用顺式阿曲库铵，B组用罗库溴铵，两组均无心肺疾患及肝肾功能异常，无神经肌肉传导功能疾病，亦未用已知可影响神经肌肉传导功能的药物。两组患儿的年龄、性别、体重差异无统计学意义（P＞0.05）；手术时间，麻醉时间及瑞芬太尼、得普利麻用量差异亦无统计学意义（P＞0.05）。

1.2麻醉方法 每例患儿术前30min 肌肉注射鲁米那钠0.2mg/kg、阿托品0.01mg/kg。入手术室前患儿肌肉注射氯胺酮 4～6mg/kg，待其安静后抱入手术室，开放外周静脉，根据患儿体重依次静脉给予咪唑安定0.1mg/ kg，瑞芬太尼2μg/kg，A组注入顺式阿曲库铵0.12mg/ kg，B组注入罗库溴铵0.9 mg/kg，快速诱导后，选用合适的气管导管插入气管内，确认导管位置后连接BLease麻醉机给予机控呼吸，呼吸频率（RR）12～16次/min，潮气量（VT）7～10ml/kg，I：E为1：1.5。术中根据PetCO2调整呼吸参数。麻醉维持靶控输注得普利麻，血浆浓度为2μg/ml，瑞芬太尼输注浓度为15μg/（kg・h），A组输注顺式阿曲库铵为1μg/（kg・h），B组输注罗库溴铵为8μg/（kg・h）。术毕前10min停肌松药，术毕停得普利麻和瑞芬太尼。拔管根据听觉诱发电位指数（AAI）＞60和临床征象：呼之能睁眼，呛咳，有肢体活动，抬头5s及VT量＞8 ml/kg。术毕5min自主呼吸不规则或呼之不能睁眼时用新斯的明0.04 mg/kg拮抗，新斯的明与阿托品之比为2.5：1。

1.3监测指标 入手术室后常规监测心电图（ECG）、血压（BP）、血氧饱和度（SpO2）、心率（HR）、呼气末二氧化碳（PETCO2）、鼻咽温度（T），连接丹麦Danmeter公司的A2Line无创麻醉深度监测仪监测麻醉深度AAI，患儿入睡后开启TOP-Guard加速度肌松监测仪监测神经肌肉功能。将传感器固定于拇指掌侧以测定收缩时的加速度变化；刺激电极置于腕部尺神经表面，刺激电流为0.2ms的单相方波，40mA，采用2Hz的4个成串刺激（TOF），记录两组拔管时，出手术室时，入复苏室及出复苏室时四个时段的TOF率（TOF ratio T4/T1），以及这四个时段TOF率＜0.7和TOF率＜0.9的患儿数及残余肌松发生率，残余肌松持续时间（当TOF率恢复至0.7的时间）。当TOF率＜0.7时提示有残余肌松。

1.4统计学方法 采用SPSS11.5统计软件。计量资料以（x±s）表示，组内比较采用重复测量方差分析，组间比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组各时点TOF的比较 见表1。

表1　两组各时点TOF的比较（x±s）

2.2两组残余肌松发生率及残余肌松维持时间 见表2。

2.3其他 所有患者在拔管时均有呼之能睁眼，自主呼吸恢复良好及VT＞8ml/kg。TOF＞0.7的所有患者均能完成保持抬头5s的动作，在TOF＜0.7的6例患者中有3例亦能完成保持抬头5s的动作。

3　讨论

残余肌松作用在术后危害较大。研究表明当TOF率达到0.7～0.9时，仍有部分患者会发生上呼吸道阻塞、术后缺氧等并发症［1］。Selcuk等［2］发现TOF率为0.6、0.7、0.8、0.9时，咽部功能不全的发生率分别为28%、17%、20%、13%。Eikermann等［3］发现TOF率为0.95时，吞咽功能仍未完全恢复，TOF率达1.0时，吞咽功能才完全恢复。因此，在临床工作中应重视残余肌松效应。本观察所述的残余肌松效应是指TOF率＜0.7，本资料中某些患儿的TOF率＜0.4时亦具有临床拔管指征，因此在麻醉中使用肌松监测仪来指导肌松剂的应用，两组均有较高的残余肌松发生率，这可能与观察对象均用3倍ED95的剂量诱导且术中以一定浓度维持有关，考虑两种肌松剂恢复时间的可比性及良好的插管条件，所以统一给予3倍ED95的剂量，得普利麻和瑞芬太尼起效快，代谢迅速，对肌松的代谢、消除和作用时间几乎无影响。温度的变化亦会引起一系列生理代谢及器官功能的改变，不同温度对不同肌松药影响的机理程度是不同的［4］，所以该观察加用鼻咽温度进行监测。

对于顺式阿曲库铵和罗库溴铵的残余肌松发生率之比鲜有文献报道，但对罗库溴铵的药物代谢动力学及药物效应动力学已有深入研究，罗库溴铵具有起效快，血流动力学稳定无组胺释放，无蓄积作用，作用可被抗胆碱酯药逆转等特点的非去极化理想肌松药。本观察发现，顺式阿曲库铵四个时段的TOF均稍低于罗库溴铵，差异有统计学意义（P＜0.05）。因此，顺式阿曲库铵可安全用于小儿。这次观察对象中术后均无肺部并发症或返流误吸等发生，这与应用中短效的肌松药有关。

两组中拔管后均有TOF率＜0.7的患儿，所以麻醉医师难以通过临床征象判断准确，患儿的神经肌肉恢复程度以及是否需要拮抗。患儿使用中短效非去极化肌松药，无论拮抗与否，肌张力的恢复均较成人快，残余肌松发生率也较低，但患儿术后残余肌松是不能完全避免的［5］。因此，对于应用非去极化肌松药，术后需要立即拔管的患者，有必要常规给予拮抗。

1Sauer M，Stahn A，Soltesz S，et al.The influence of residual neuromuscular block on the incidence of critical respiratory events. A randomised，prospective， placebo-controlled trial. Eur J Anaesthesiol，2011，28（12）：842～848.

2Selcuk M，Celebioglu B，Celiker V，et al.Infusion and bolus administration of cisatracurium-effects on histamine release. Middle East J Anaesthesiol，2005， 18（2）：407～19.

3Eikermann M， Groeben H， Husing J，et al.Accelerometry of adductor pollicis muscle predicts recovery of respiratory function from neuromuscular blockade. Anesthesiology，2003，98（6）： 1333～7.

4Withington D，Menard G，Varin F.Cisatracurium pharmacokinetics and pharmacodynamics during hypothermic cardiopulmonary bypass in infants and children. Paediatr Anaesth，2011，21（3）： 341～6.

5Drendel M， Carmel E， Kerimis P，et al.Cricopharyngeal achalasia in children： surgical and medical treatment. Isr Med Assoc J，2013， 15（8）：430～433.

312000 浙江省绍兴第二医院麻醉科