氯胺酮-丙泊酚辅助单次腰麻在小儿下肢骨科手术中的应用

李晓声

（沈阳骨科医院麻醉科，辽宁 沈阳 110041）

氯胺酮-丙泊酚辅助单次腰麻在小儿下肢骨科手术中的应用

李晓声

（沈阳骨科医院麻醉科，辽宁 沈阳 110041）

目的 比较氯胺酮-丙泊酚辅助腰麻和丙泊酚-氯胺酮用于7～10岁患儿下肢骨科手术的临床观察。方法 将60例行下肢择期手术的患儿随机分为两组，每组30例。氯胺酮-丙泊酚复合单次腰麻麻醉组（A组）和氯胺酮-丙泊酚静脉麻醉组（B组）。观察比较麻醉前后患儿心率（HR）、血压（SBP、DBP）变化及手术期间的肢动挣扎、呼吸抑制、氯胺酮总用量及术后清醒时间、苏醒期躁动，术后恶心呕吐，复视、下肢麻木、头痛、尿潴留等不良反应发生率。结果 术中B组血压、心率均高于A组（P＜0.05），与术前比较A组患儿血压、心率比较稳定（P＞0.05）。B组患儿血压、心率均高于术前（P＜0.05）。与B组比A组氯胺酮用量明显减少，苏醒时间明显缩短，出现术中体动，呼吸抑制，苏醒期躁动，术后恶心呕吐，复视，明显少于B组（P＜0.05），A组未见术后下肢麻木、头痛、尿潴留等不良反应的发生（P＞0.05）。结论 氯胺酮-丙泊酚复合单次腰麻下行小儿下肢手术，可减少氯胺酮用量，术中及苏醒期平稳，肌松效果好，术后苏醒快，并发症少，值得临床推广。

蛛网膜下腔阻滞；氯胺酮；丙泊酚；小儿

蛛网膜下腔阻滞是成人下肢手术常用的麻醉方法，由于小儿解剖、生理和成人有明显不同，在小儿的应用上有所顾虑。氯胺酮麻醉是小儿短小手术的常用麻醉方法之一，但不良反应较突出，如内分泌增加、吞咽活跃、喉痉挛、呼吸暂停、肌松不好、苏醒慢等［1］。从2008年起我院将氯胺酮基础麻醉辅助腰麻用于7～10岁小儿下肢骨科手术，麻醉效果确切，术中复合丙泊酚镇静达到满意的麻醉效果，患儿苏醒期更舒适，还能减少并发症的发生，为小儿麻醉提供了又一个安全可靠的麻醉方法。

1　资料与方法

1.1一般资料：选择行下肢手术的患儿60例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄7～10岁，其中男42例（70%），女18例（30%），男女之比7∶3。体质量18～43 kg，身高110～153 cm，手术时间为30～120 min。将患儿随机分为氯胺酮-丙泊酚复合单次腰麻麻醉组（A组）和氯胺酮-丙泊酚静脉麻醉组（B组）。排除严重的心、肝、肾功能异常，脊柱畸形、炎症、对局麻药过敏者及无神经系统疾病。两组患儿年龄、性别、体质量、身高、手术时间、ASA分级比较无显著性差异（P＞0.05）。

1.2麻醉方法：两组患儿在病房建立静脉通路，情绪稳定后接入手术室。持续鼻面罩给氧，常规监测血压（BP）、心率（HR）、心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。麻醉前静脉注射长托宁0.01～0.02 mg/kg，咪唑安定0.15 mg/kg。A组静脉注射氯胺酮1～2 mg/kg，在患儿入睡后行单次腰麻，患儿取侧卧位，患侧在下，一人固定患儿，屈髋屈膝不屈颈，注意呼吸道通畅。确定L4～5为穿刺点，常规消毒铺巾，使用一次性硬膜外+腰椎联合麻醉穿刺包，以25G针内针（弃用引导针）从穿刺点垂直进针，穿刺针突破硬脊膜后有阻力消失感，退掉针心可见脑脊液流出，表示穿刺成功，按体质量以0.1 mL/s速度注入腰麻药：0.5%布比卡因（10%葡萄糖1 mL+0.75%布比卡因2 mL）0.2～0.3 mg/kg。给药后患儿仰卧位，以针刺的方法确定腰麻最高感觉阻滞平面，把阻滞平面控制在T10以下。10 min后待平面固定即可手术。静脉注射丙泊酚1 mg/kg，然后持续输注丙泊酚6 mg/（kg·h）。手术结束前10 min停药。B组患儿手术开始前静脉注射氯胺酮1～2 mg/kg，静脉注射丙泊酚1 mg/kg，然后持续输注丙泊酚6 mg/（kg·h），手术前10 min停药。两组患儿术中酌情静注追加氯胺酮1 mg/kg。

1.3观察指标：术中持续监测BP、HR的变化，记录术前、切皮、术中最大刺激时、缝皮时上述各指标的情况，氯胺酮药用量、苏醒时间、镇痛时间及不良反应情况。

1.4统计学分析：采用SPSS 11.5软件，计量资料以均数±标准差（）表示，以t检验行统计学处理，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结 果

2.1两组BP、HR及SpO2的变化：两组患儿基础麻醉后BP、HR及SpO2相比无统计学意义（P＞0.05）。与基础麻醉后相比：A组BP、HR在切皮、术中最大刺激时、缝皮时（3个时间点）均显较为平稳（P＞0.05），B组BP、HR在3个时间点均升高且波动大；并且均高于A组（P＜0.05）。为便于观察，合成平均动脉压MAP=（SBP+2× DBP）/3。两组BP、HR和SpO2的变化见表1。两组患儿的SpO2在3个时间点无明显变化（P＞0.05）。

表1　两组BP、HR和SpO2的变化［（），n=30］

表1　两组BP、HR和SpO2的变化［（），n=30］

注：#P＞0.05，*与A组比较P＜0.05

指标　　组别（n=30）基础麻醉后　　切皮　　最大刺激　　缝皮MAP　A组　69.1±8.2　68.4±9.3#　69.2±8.9#　68.3±9.7#（mm Hg）　B组　68.8±9.8　78.3±8.2 *　81.5±9.8*　77.5±8.5* HR　A组　104.8±13.5　103.6±10.7#105.1±10.1#　103.4±9.5#（次/分）　B组　105.1±14.1　113.5±13.3*115.5±11.8*113.6±13.8* SpO2　A组　99.0±0.7　99.1±0.7#　99.1±0.8#　99.0±0.8#（%）　B组　98.6±0.9　98.0±0.6#　99.1±0.7#　98.0±0.7#

2.2术中两组患儿体动，恶心呕吐，呼吸抑制发生率的比较：A组患儿体动，恶心呕吐，呼吸抑制发生率明显少于B组（P＜0.05）。见表2。

表2　两组体动.恶心呕吐，呼吸抑制发生率比较［（），n=30］

表2　两组体动.恶心呕吐，呼吸抑制发生率比较［（），n=30］

注：△P＜0.01

组别　　体动.　　恶心呕吐，　　呼吸抑制A组　2　1　1 B组　10△　6△　8△

2.3术后两组患儿氯胺酮总药用量，苏醒时间，镇痛时间及并发症的比较：A组氯胺酮药用量明显少于B组；术后镇痛时间A组明显长于B组，A组苏醒时间明显比B组快。见表3。A组恢复期较平稳，且患儿苏醒期出现哭闹及精神症状较B组少（P＜0.05），术后A组未出现神经损伤、头痛、尿潴留等并发症出现（P＞0.05）。见表4。

3　讨 论

小儿下肢手术在骨科非常常见，丙泊酚复合氯胺酮是公认的小儿常用的麻醉方法，氯胺酮具有镇静、镇痛、遗忘作用，解决了小儿因害怕手术而哭闹的问题。但是，在临床使用过程中，它具有很多不良反应：如①血压上升，心率增快；②唾液分泌增加、吞咽活跃、刺激易引发喉痉挛或支气管痉挛；③用药量较大，注药速度过快时明显抑制呼吸，严重呼吸暂停；④肌张力增加，肌松不好，术中常有不自主肌肉活动；⑤苏醒过程中常出现恶梦、幻觉、谵妄等，苏醒慢［1］。⑥术后偶有呃逆、恶心、呕吐［2］。丙泊酚具有起效快，麻醉平稳，持续时间短、苏醒快而完全的优点，但它的缺点是镇痛作用弱［3］。大剂量的应用，易导致心率慢、血压低，呼吸抑制，难以维持麻醉平稳。所以两种药一直联合应用。

表3　两组患儿氯胺酮总用药量，苏醒时间，镇痛时间的比较［（），n=30］

表3　两组患儿氯胺酮总用药量，苏醒时间，镇痛时间的比较［（），n=30］

注：△P＜0.01

组别　　氯胺酮总药用量（mg）　苏醒时间（min）　镇痛时间（min）A组　56.6±28.5　12.3±5.6　45.7±12.4 B组　172.5±31.9△　36.7±14.1△　26.8±13.6△

表4　两组患儿术后不良反应的比较［（），n=30］

表4　两组患儿术后不良反应的比较［（），n=30］

注：*P＞0.05，#与A组比较P＜0.05

组别　哭闹　躁动　恶心呕吐　　复视　神经损伤　头痛　　尿潴留A组11　1　0　0　0　0 B组　23#　10#　6#　3#　0*　0*　0*

骨科手术内固定对机体刺激大，手术时间长。丙泊酚和氯胺酮药物有效期短，为满足手术要求常需要频繁给药，剂量不易控制，药物在体内蓄积增加，不利于麻醉医师及时观察，不能满足肌松要求，影响医师操作，导致术后苏醒时间增长，不良反应增多。从表2和表3中也可看出。

腰麻用于小儿下肢手术具有一定优点：①小儿皮下脂肪少，脊柱较平直，体表标志明显，穿刺成功概率较大；②25G针内针组织损伤小，脑脊液外漏少，头痛发生率低；③镇痛完善。肌松完全，特别适合时间较长的骨科手术；④小儿脑脊液循环周期短，局麻药易于排泄，双下肢恢复知觉较快，排尿影响较小［4］；⑤小儿循环系统代偿功能较好，术中血压，心率较易维持平稳［5］。

本研究结果显示，A组患儿静注一次氯胺酮后，术中只需少量丙泊酚维持，不需追加氯胺酮；B组患儿静注一次氯胺酮后，术中除丙泊酚维持，约半小时追加一次氯胺酮，并且有10例患儿出现体动，影响手术操作。并且两组比较，A组患儿较B组术中血流动力学平稳，氯胺酮总用量明显减少，不良反应发生率明显降低，苏醒时间明显缩短，苏醒更加完善，较少出现哭闹、躁动、恶心呕吐现象，无神经损伤、头痛、尿潴留等并发症的发生。虽然小儿腰麻操作相对简单，但也存在其特殊性，所以操作时要更加小心，术中管理要更加注意，麻醉机及急救药品术前备好，尤其平面要控制好，防止低血压和呼吸抑制的发生。

总之，氯胺酮复合丙泊酚辅助单次腰麻用于小儿，麻醉效果确切，术中呼吸平稳，循环稳定；术后清醒快，苏醒彻底。是一种临床可行的麻醉方法值得推广。

［1］陈才.两种麻醉方法在小儿腹部手术的效果观察［J］.中国临床医生，2007，35（7）：53.

［2］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2005：480.

［3］刘广召，孙振海，刘海涛，等.不同入路腰部硬膜外穿刺对术后腰痛发生的影响［J］.中华麻醉学杂志，2006，26（7）：669-670.

［4］刘俊杰，赵俊.现代麻醉学［M］.北京：人民卫生出版社，1994：462.

［5］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］.3版，北京：人民卫生出版社，2005：l428.

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1671-8194（2015）29-0059-02