内镜下钛夹治疗杜氏病出血18例

王 珊 姜 敏 赵海霞

（辽宁省大连市第五人民医院内镜室，辽宁 大连 116021）

内镜下钛夹治疗杜氏病出血18例

王 珊 姜 敏 赵海霞

（辽宁省大连市第五人民医院内镜室，辽宁 大连 116021）

目的 探讨杜氏病内镜下钛夹止血的治疗效果。方法 对我科自2009年8月至2014年6月收治的18例杜氏病患者确诊后，行在内镜下行钛夹止血治疗，其中13例可见黏膜糜烂缺损；16例胃底或胃体出血，十二指肠球部2例，活动渗血9例，喷射状出血3例。结果 17例成功止血，出血灶位于十二指肠球部1例止血失败，转外科手术切除。结论 内镜下钛夹治疗杜氏病出血方法简便，成功率高，疗效确切。

杜氏病；钛夹；内镜下

杜氏病（Dieulafoy病）是一种黏膜下层畸形恒径动脉的破裂引起的出血，是较罕见的上消化道大出血疾病。本病可发生于任何年龄，男性多发，常以突然大量上消化道出血起病，而无明显溃疡病的病史和症状。80%以上的病变位于胃食管交界处以下的胃侧6 cm之内的小弯侧［1］。我科自2009年8月至2014年6月对18例杜氏病出血患者进行内镜下钛夹止血治疗，取得满意效果，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：本组18例患者，自2009年8月至2014年6月我院收治，其中男性17例，女性1例，年龄23～54岁，平均年龄（35ı11.5）岁，患者均有呕血或呕血伴黑便。急诊胃镜显示：出血灶直径0.3～0.5 cm，13例可见黏膜糜烂缺损，5例周围黏膜正常；出血部位位于胃底、胃体多见，共16例，十二指肠球部2例；其中活动渗血9例，新鲜血痂附着冲洗后可见渗血6例，喷射状出血3例（图1）。

1.2治疗器械：电子胃镜（日本Pentax EPK-i），钛夹（日本Olympus7mm，美国Boston11mm）。

1.3术前交代：杜氏病因起病急、出血量大、患者年龄相对年轻，患者及家属易出现紧张及恐慌情绪。术前耐心解释钛夹止血的优势，帮助患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。同时应交代由于该病出血凶险，有止血失败转外科手术的可能性，以取得患者及家属的理解，并签署内镜下治疗同意书。

1.4治疗方法：患者入院后禁食，给予快速输血、止血等综合治疗措施，对所有患者入院24 h内行胃镜检查，内镜下找到出血部位后，用生理盐水冲洗病灶处至视野清晰。通过活检管道送入装有钛夹的推送器，钛夹对准出血部位，推出钛夹，钛夹数量1～3枚。张开夹口至最大并调整好角度，尽量使夹子与组织呈直角接触，随即关闭钛夹，完成一次操作后可根据情况放置多个钛夹，直到观察无活动性出血后撤镜。止血后反复冲洗止血部位，直至流血停止，方可退镜，终止操作。给予1～2周连续治疗，出院后随访。

2　结 果

18例患者经内镜下钛夹止血后，17例成功止血（图2），1例第2天再次出血，出血灶位于十二指肠球部，止血失败，转外科手术切除。

3　讨 论

杜氏病为胃黏膜恒径动脉出血，之所以称之为恒径动脉，是因为病变的胃体动脉进入胃黏膜后不是逐渐变细形成毛细血管，而是一直保持管径不变，凸出于胃腔，易在胃酸的作用下发生破裂出血，常以急性上消化道大出血为主要临床表现。内镜下表现为：①通过小的（＜3 mm）黏膜缺损或周围黏膜正常的动脉性喷血或小的搏动性血流；②通过小的黏膜缺损或正常的周围黏膜突出的血管，伴或不伴有活动性出血；③通过很细的部分紧密连接于小的黏膜缺损或正常黏膜的新鲜血痂［2］。文献报道，该病好发于胃小弯侧，80%以上的病变位于胃食管交界处以下的胃侧6 cm之内的小弯侧［3］。该病易并发失血性休克，曾是外科手术治疗的适应证，但病死率高［4］。

杜氏病发病率较低，一般为0.3%～6.7%，起病前患者无明显症状，发病急，且一旦发病，胃部出血量较大，病情严重，如不及时止血，可能危及患者生命［5］。近年来，本病治疗的首选方法是内镜下介入治疗，包括经内镜注射止血药物，以及高频电凝止血等治疗［6］。上消化道杜氏病胃镜检查准确率较高，一般可达80%以上，该病出血易反复，呈周期性变化，病变范围较小，病灶孤立，有合并浅表溃疡的可能，为了防止漏诊和误诊，主治医师应提高对该病的认识，指导患者及时做内镜检查，并重复检查。

内镜下止血已成为上消化道止血的首选，主要止血方法有微波、喷止血药、电凝、金属夹等［7］，钛夹止血是近几年应用于内镜下治疗的新技术，是一种机械止血方法，相当于外科的手术缝合，可有效地阻断动脉血流，局部经炎症过程形成肉芽组织，一般1～3周钛夹自行脱落并经消化道排出，不影响病灶的修复和愈合，治疗效果明显。总之，钛夹止血具有以下优点：①即时阻断血流，封闭创口以便于创面的愈合；②止血准确、快速；③对局部组织损伤小，无相关并发症发生［8］。另外，钛夹一般于治疗2～3周后脱落，可通过消化道自行排出，且不会损伤肠道。

本组资料采用内镜下钛夹治疗杜氏病出血，成功率为94%，其中有1例止血失败，患者24 h内再次出现大量呕血，立即外科手术，术中见十二指肠球部暴露小血管，呈喷射状出血，置放的1枚钛夹已脱落。分析止血失败原因：①钛夹钳夹位置过浅；②血管压力大，出血过猛将钛夹顶开。

通过实践，我们总结了内镜下钛夹治疗杜氏病出血的要点：①杜氏病出血凶猛，有止血失败转外科手术的可能，术前向患者及家属交代，以取得他们的理解并签署内镜下治疗同意书；②尽快行急诊内镜检查是治疗的关键。因本病出血呈周期性变化，出血间歇期胃黏膜可无明显异常，容易漏诊，必要时需多次内镜检查寻找出血灶；③保持内镜下视野清晰是治疗的前提，可以反复用生理盐水冲洗以明确出血灶；④对胃肠蠕动快者，可肌注丁溴东莨菪碱20 mg，以利于内镜下止血治疗；⑤调整好钛夹与出血灶的接触角度，尽量使钛夹与出血灶呈直角接触，钛夹张开要充分，钳夹要有一定深度，力度要适中；⑥对于止血失败的患者，应建议转外科手术治疗，以免延误病情。

我们认为，内镜下钛夹治疗杜氏病出血方法简便，成功率高，组织损伤小，值得临床推广应用。

图1　胃体喷射状出血

图2　钛夹止血治疗后

［1］Soeda A，Mamiya T，Hiroshima Y，et al.Collagenous gastroduodenitis coexisting repeated Dieulafoy ulcer： A case report and review of collagenous gastritis and gastroduodenitis without colonic involvement［J］.Clin J Gastroenterol，2014，7（5）：402-409.

［2］Jeon HK，Kim GH.Endoscopic Management of Dieulafoy's Lesion［J］.Clin Endosc，2015，48（2）：112-120.

［3］郭广洋.杜氏病4例临床分析及文献复习［J］.医学信息，2014，27（3）：479-480.

［4］Shin HJ，Ju JS，Kim KD，et al.Risk Factors for Dieulafoy Lesions in the Upper Gastrointestinal Tract［J］.Clin Endosc，2015，48（3）：228-233.

［5］陆盛伟.内镜下黏膜内注射联合钛夹钳夹治疗Dieulafoy病20例效果分析［J］.中国社区医师，2014，17（26）：26.

［6］徐显林，张印，刘翠青，等.内镜下钛夹治疗Dieulafoy病出血的体会［J］.现代消化及介入诊疗，2012，17（1）：46-47.

［7］Dalar L，Sökücü SN，Özdemir C，et al.Endobronchial argon plasma coagulation for treatment of Dieulafoy disease［J］.Respir Care，2015，60（1）：e11-13.

［8］邓全军，李永芹，谢立群，等.内镜下金属钛夹联合纤维蛋白胶治疗Dieulafoy病上消化道出血疗效观察［J］.中华实用诊断与治疗杂志，2010，24（12）：1212-1213.

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1671-8194（2015）29-0170-02