经皮肝胆道镜治疗肝内外胆管结石的临床效果

汤万荣　李少明　李　薇　杨荣彬广东省江门市中心医院肝胆外科，广东江门529000

经皮肝胆道镜治疗肝内外胆管结石的临床效果

汤万荣李少明李薇杨荣彬
广东省江门市中心医院肝胆外科，广东江门529000

目的探讨经皮肝胆道镜不同造瘘法治疗肝内外胆管结石的临床效果。方法对广东省江门市中心医院2012年1月～2014年12月收治并行经皮肝胆道镜手术（PTCS）不同造瘘法治疗的复杂肝内外胆管结石患者72例的临床资料进行回顾性分析，其中，56例行二步造瘘PTCS治疗（二步法组），16例行造瘘PTCS治疗（一步法组），比较两组结石取净率、术中出血量、并发症发生情况和住院时间。结果二步法组结石取净率为82.1%（46/56），一步法组结石取净率为81.3%（13/16），两组结石取净率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。二步法组术中出血量为（39.2±17.3）mL，住院时间为（22.6±5.4）d，术后并发症发生率为23.2%（13/56）；一步法组术中出血量为（53.5± 22.6）mL，住院时间为（19.3±6.2）d，术后并发症发生率为25.0%（4/16）；二步法组术中出血量显著少于一步法组（P＜0.05），两组住院时间、术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论经皮肝胆道镜是治疗肝内外胆管结石的有效方法，一步造瘘法和二步造瘘法疗效相当，但二步造瘘法出血量相对较少，是治疗肝内外胆管结石的首选方法。

肝胆管结石；经皮肝胆道镜；治疗效果

原发性胆管结石是临床上常见的一种胆道疾病，发病率为胆道结石的一半以上，其中，肝内外胆管结石具有病变广泛、病情复杂、并发症多、复发率高等特点，是临床治疗的难点［1］。有研究表明，肝内外胆管结石术后结石残留率约为30%，复发率甚至高达70%［2］。近年来，随着胆道微创技术的发展，经皮肝胆道镜（percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS）发展至今已有30余年的历史，在诊断和治疗胆道疾病和肝胆结石方面发挥着重要的作用［1］。目前普遍认为，PTCS适用于不适宜进行手术的肝内外胆管结石的患者，尤其是复杂的肝内外胆管结石治疗方面取得了重要的成果，随着手术方法的改进，其治疗效果不断提高。目前，临床上治疗肝内外胆管结石的主要方法包括二步造瘘和一步造瘘PTCS治疗，两者均具有较好的临床疗效［3］，但关于两种手术方法的对比研究仍较少。为探讨PTCS不同造瘘法治疗肝内外胆管结石的临床效果，笔者进行了对照研究，现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2012年1月～2014年12月广东省江门市中心医院（以下简称“我院”）收治并行PTCS不同造瘘法治疗的复杂肝内外胆管结石患者72例，所有患者术前均经B超、CT或磁共振胆管成像检查确诊为复杂肝内外胆管结石，伴有不同程度肝内胆管狭窄；男26例，女46例，年龄21～80岁，平均（50.6± 10.1）岁。其中，56例行二步造瘘PTCS治疗作为二步组，男20例，女36例；年龄21～78岁，平均（50.1±9.8）岁；结石分布：左肝胆管结石12例，右肝胆管结石9例，左右肝内胆管结石35例；9例合并胆总管结石，49例有胆道手术史。16例行造瘘PTCS治疗作为一步组，男6例，女10例；年龄23～79岁，平均（51.1±9.5）岁；结石分布：左肝胆管结石5例，右肝胆管结石3例，左右肝内胆管结石8例；3例合并胆总管结石，12例有胆道手术史。两组患者性别、年龄、病型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2仪器设备

PTBD19G穿刺套管针，7～22F引流管，导丝，9～18F探条，超声装置穿刺探头或穿刺架。外径4.9～6.0 mm的纤维或电子胆道镜，气囊扩张导管，取石网篮。碎石装置：等离子体冲击波碎石器，EL27-COMPTCT液电碎石装置，ND：YAG激光，闪光激发染料激光，U100双波长激光碎石机。无菌生理盐水，液体收集袋，其他造影剂，塑料注射器，ERCP导管。日本Olympas公司生产的纤维胆道镜，德国Wolf公司生产的硬性胆道镜，美国库克公司上产的导管鞘。

1.3方法

所有患者术前行B超、CT或MRCP检查明确结石情况，进行碘过敏实验，查凝血功能，操作前至少禁食水6 h以上。PTCS前肌内注射100mg强痛定、10mg安定。扩张窦道静脉麻醉或静脉注射10～20mg安定，肌内注射0.5 mg阿托品，肌内注射75 mg哌替啶。PTCS根据患者的具体情况给予镇痛剂或安定。完善术前各项检查，对有胆管炎的患者进行抗生素治疗，有肝功能异常的患者给予相应治疗。

1.3.1二步造瘘法首先进行经皮肝胆道引流术，先根据CT检查结果选择精准的穿刺入路，在B超或C臂机下行经皮肝胆道引流术，置入8F导管引流。置管引流1周后再次手术，患者硬膜外麻醉或全身麻醉，逐步扩张瘘管至14～16F，应用14F或16F扩张器将合适鞘管套到扩张器上送入肝内胆道，拔出扩张器，留下鞘管，建立通道，经鞘管插入胆道镜至目标胆管，找到结石，应用取石钳钳取比鞘管直径小的结石，较大结石可以先碎石后用水流冲出鞘管，遇到狭窄的胆道可以应用气囊或液囊进行扩张，压力6～10个大气压，术后留置支撑导管3～6个月。

1.3.2一步造瘘法根据结石分布情况设计手术穿刺入路，术中根据彩超定位，并进行引导穿刺进入胆管，穿刺时避开血管，注入造影剂进行造影，证实穿刺针进入胆管后置入导丝，由8F开始逐渐扩张瘘道，至14～16F，密切观察瘘道出血情况，留置引流管1周后再次经瘘道扩张取石，最后一次扩张时将鞘管套到扩张器上，送达目标胆管，留下鞘管，应用纤维胆道镜取石，如遇到胆管狭窄者，可应用超硬导丝导入气囊或液囊导管进行扩张，压力6～10个大气压，每次扩张10～20min，然后支撑导管。术后根据造影结果确定拔管时间，如患者出现胆道狭窄可留置支撑导管3～6个月。

1.4观察指标

观察两组患者的结石取净率、术中出血量、平均住院时间、并发症发生率。

1.5统计学方法

采用SPSS 15.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

二步法组结石取净率与一步法组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；二步法组术中出血量与一步法组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；二步法组术后出现胆管炎7例，胆道出血4例，引流管脱落2例，术后并发症发生率为23.2%，一步组术后出现胆管炎2例，胆道出血1例，引流管脱落1例，术后并发症发生率为25.0%，两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1　两组各临床指标比较

3　讨论

肝内胆管解剖结构复杂，变异较多，致使结石不易取净。加之胆管结石躲在胆道狭窄部位发生，患者通常伴有反复发作的胆管炎，致使胆道结构发生变化，也给手术增加了难度。有报道显示，肝内胆管结石术后结石残留率可高达30%，复发率甚至高达70%［4］，给外科医生带来了严峻的考验。近年来，PTCS的开展使得肝内胆管结石术后结石残留率和复发率大大降低，给肝内外胆管结石治疗带来了希望。目前，临床上PTCS手术主要包括一步造瘘法和二步造瘘法。两种手术方法均在传统PTCS基础上改良，治疗肝内外胆管结石效果较好［5-6］。与传统PTCS比较，两种手术应用了硬质鞘管，通过鞘管建立胆道与体外的直接通道，缩短了手术操作路径，取石过程方便，治疗效果提高。由于鞘管的应用，改变了传统的PTCS手术操作较为繁琐、多次扩张窦道的缺点，大大缩短了治疗周期，降低了术后并发症的发生［7］。目前，已有报道显示，一步造瘘PTCS手术和二步造瘘PTCS手术治疗肝内外胆管结石均具有较好的临床效果［8］，但关于两者的对比研究仍较少。

PTCS治疗几乎适用于所有除了有局限在肝段的结石伴胆管狭窄或肝叶萎缩以外的肝内胆管扩张的患者，特别是合并肝门区胆管狭窄伴严重胆道感染、胆汁淤积性肝硬化的患者，剖腹手术危险性大的肝内胆管结石以及多次胆道手术尤其胆肠吻合术后结石复发的患者。Yoon［9］的一项研究显示，严重心肺功能异常、肝功能严重异常有大量腹水、肝内胆管不扩张、凝血机制异常有明显出血倾向是PTCS治疗的主要禁忌证，该类患者不宜采取PTCS治疗。同时在PTCS治疗胆管结石时需要注意以下几个问题：①PTBD的建立：穿刺时尽量避开腹腔大血管以及腹腔脏器，因此，术前应该明确肝内胆管扩张情况和狭窄的部位。穿刺针准确地引入胆管，如针道偏离靶胆管，不要把针退至肝被膜外，注意调整退针穿刺方向，待穿刺外套管进入胆管深处后，将胆汁抽吸干净，然后注入造影剂在X线下对结石的分布情况和肝内胆管的走向进行观察。②关于PTCS术中的碎石、取石治疗，PTCS术前为了方便插入胆道镜及其他碎石、取石器械要进行瘘道扩张，击碎、取出肝内胆管的结石，对合并胆管狭窄进行处理。首次插入胆道镜时为了确保插入安全一般采用沿导丝或导丝留置在胆管内并行插入的方法。以避免因窦道直径小，不能插入胆道镜，使建立窦道失败。近年来，气压弹导碎石、内镜液电碎石、网篮机械碎石、激光碎石等碎石设备的逐渐增多［10］，但我院应用较多的是液电和激光碎石。这两种方法要达到良好的碎石效果需要结石周围有充分的液体。对于结石周围无液体或结石充满管腔时，采用液电碎石放电的同时，需由助手协助注入生理盐水。待有结石周围有充分液体后，再经反复多次配合，直至击碎结石。③PTCS治疗胆管狭窄：本研究对肝内外胆管狭窄行探条或气囊扩张，扩张效果良好的狭窄段在0.5 cm以内者，狭窄段长者扩张仅有近期作用。有学者主张肝内胆管狭窄至少支撑6个月。在一项关于经皮肝胆道镜碎石治疗肝胆管结石病随访中发现，支撑6个月以上的患者的2年狭窄复发率为10%，显著低于对照组的复发率80%［11］。本研究选择的72例患者均存在不同程度的肝内胆管狭窄，其中56例行二步造瘘PTCS治疗，16例行一步造瘘PTCS治疗。从治疗结果来看，两组结石取净率、住院时间和术后并发症发生情况差异无统计学意义。证实一步造瘘PTCS和二步造瘘PTCS治疗肝内外胆管结石效果相当。与传统PTCS手术相比，两种手术方法直接使用鞘管代替瘘道壁，而鞘管可以对瘘道起到支撑和保护作用，避免了操作时直接接触瘘道壁引起的损伤，治疗时间大大缩短，术后并发症也明显降低［12］。本研究结果显示，二步法组术中出血量为（39.2±17.3）mL，一步法组术中出血量为（53.5± 22.6）mL，二步法组术中出血量显著少于一步法组（P＜0.05）。可能为二步造瘘PTCS减少了胆管扩张次数，患者术中出血量较少，对患者创伤较小。两组患者术后并发症主要为胆管炎、胆道出血和引流管脱落。胆管炎经抗生素和对症治疗后可缓解。胆道出血是PTCS手术较为常见的并发症，应引起临床医生的注意［13-14］。当术中发生胆道出血时，应首先辨明出血来源，如为瘘道壁出血，应立即压迫鞘管进行止血，大多可以止血；如为引流管较粗引起，应同时压迫瘘道壁进行止血，必要时可以应用去甲肾上腺素和电凝进行止血［15］。本组中患者经过治疗后均完成手术，患者无严重不适现象。

综上所述，经皮肝胆道镜是治疗肝内外胆管结石的有效方法，一步造瘘法和二步造瘘法疗效相当，但二步造瘘法出血量相对较少，是治疗肝内外胆管结石的首选方法。

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Clinical effect of percutaneous transhepatic cholangioscopy in the treatment of intrahepatic and outhepatic cholangiolithiasis

TANGWanrong LIShaoming LIWei YANGRongbin
Department of Hepatobiliary Surgery，Jiangmen Central Hospital，Guangdong Province，Jiangmen 529000，China

Ob jective To explore the clinical effect of percutaneous transhepatic cholangioscopy（PTCS）in the treatment of intrahepatic and outhepatic cholangiolithiasis.M ethods Clinical data of 72 patients with intrahepatic and outhepatic cholangiolithiasisunderwent PTCS in Jiangmen Central Hospital from January 2012 to December 2014 were analyzed retrospectively.56 caseswere given two steps fistulation PTCS treatment（two steps group），while 16 caseswere given one step fistulation PTCS treatment（one step group）.The stone exhausted rate，bleeding volume during operation，complications and hospitalized time were compared between the two groups.Results The stone exhausted rate in the two steps group was 82.1%（46/56），which was 81.3%（13/16）in the one step group，the difference was not statistically significant（P＞0.05）.The bleeding volume during operation，hospitalized time and complication incidence in the two steps group was（39.2±17.3）mL，（22.6±5.4）d and 23.2%（13/56），which in the one step group was（53.5±22.6）mL，（19.3±6.2）d and 25.0%（4/16）respectively；the difference of bleeding volume during operation between the two groups was statistically significant（P＜0.05），but the hospitalized time and complication incidence had no significant differences（P＞0.05）.Conclusion PTCS is an effectivemethod for intrahepatic and outhepatic cholangiolithiasis treatment，two steps fistulation PTCS treatment and one step fistulation PTCS treatment have the same clinical effect，but two steps fistulation PTCS treatment has lower amount of bleeding，which is the primary method for intrahepatic and outhepatic cholangiolithiasis treatment.

Hepatic calculus；Percutaneous transhepatic cholangioscopy；Curative effect

R657.42

A

1673-7210（2015）05（a）-0076-04

2015-01-10本文编辑：程铭）

广东省江门市科技计划项目（江科［2014］71号-7）。

汤万荣（1976.8-），男，副主任医师；研究方向：肝胆疾病手术。