尼莫地平联合法舒地尔防治蛛网膜下腔出血术后脑血管痉挛及脑保护效果观察

李婉秋 程晓玲（通讯作者） 程 伟 吴 磊 黄豫军 郑雪丹 黄 莹

湖北医药学院附属随州医院（第五临床医学院）神经内科二病区 随州 441300

蛛网膜下腔出血（SAH）是由脑表面和脑底血管破裂而使血液直接流入蛛网膜下腔导致，也可由脑实质和脑外伤出血、外伤性硬膜下或硬膜外出血诱发。脑血管痉挛是SAH常见的并发症，脑血管痉挛发生后还可继发缺血性脑损伤和脑梗死，使其成为蛛网膜下腔出血的主要致死原因。尼莫地平是预防迟发性脑血管痉挛的首选药物，但临床单用尼莫地平疗效并不十分可观［1］，法舒地尔是一种新型的钙离子阻断剂，本文对比研究了单用尼莫地平和尼莫地平联合法舒地尔对于防治蛛网膜下腔出血术后脑血管痉挛及脑保护的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012－08—2014－08来我院就诊的60例行蛛网膜下腔出血术的患者为研究对象，随机分为2组，每组30例。对照组男18例，女12例，年龄23～74岁，平均（48.7±10.6）岁；实验组男17例，女13例，年龄22～75岁，平均（49.2±11.4）岁。排除患有心肺肝肾等重要脏器严重急慢性疾病、非蛛网膜下腔出血及严重精神功能障碍者，所有患者均了解此次研究项目并签署知情同意书。2组患者的性别、年龄等基本资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组给予蛛网膜下腔出血术后尼莫地平注射液10mg／12h静脉持续泵入；实验组在对照组基础上加用盐酸法舒地尔注射液30mg／次静滴，3次／d。2组均治疗2周。

1.3 观察指标 （1）防治效果评价：治疗2周后，对患者行头颅CT、DSA 或CTA 检查，排除脑水肿和再出血等其他并发症后，证实有无脑血管痉挛。若患者辅助检查证实且伴有进行性意识障碍、对侧肢体瘫痪、感觉障碍及高热头痛等症状者为症状性脑血管痉挛。（2）治疗后2组脑功能评价：根据NIHSS神经功能缺损程度标准进行评分。痊愈：90%＜功能缺损评分减少≤100%；有效：18%＜功能缺损评分减少≤90%；无效：功能缺损评分减少或增加≤18%；恶化：功能缺损评分增加＞18%。总有效率＝（痊愈＋有效）／总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行分析，计数资料以率（%）表示，采用卡方检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗后脑血管痉挛发生率比较 对照组症状性脑血 管 痉 挛2 例（6.67%），无 症 状 性 脑 血 管 痉 挛5 例（16.66%），总发生率23.33%；实验组症状性脑血管痉挛0例，无症状性脑血管痉挛2 例（6.67%），总发生率6.67%。对照组蛛网膜下腔出血术后脑血管痉挛总发生率显著高于实验组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 2组治疗后脑神经功能比较 实验组术后脑功能保护有总有效率显著高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组治疗后脑神经功能比较 ［n（%）］

3 讨论

脑血管痉挛是指因颈内动脉或椎基底动脉系统的动脉硬化斑块而出现的血流涡流和血管狭窄刺激血管壁，最终引发血管痉挛和脑缺血的病理状态。临床以颅内压升高、脑灌注压降低及脑血流量降低为主要病理表现。有研究显示［2］，NO、ET－1、炎症反应及胆红素氧化产物是蛛网膜下腔出血术后引起脑血管痉挛的重要因子。NO 具有较强的舒张血管作用，在SAH 过程中，蛛网膜下腔的血液崩解后释放大量血红蛋白，NO 在这些血红蛋白作用下大量消耗，其舒张血管的作用也随之消失，这成为发生脑血管痉挛的重要原因。ET－1是由212个氨基酸残基组成的具有收缩血管作用的活性因子，SAH 发生时，血液和脑脊液中的ET－1水平升高，脑血管对ET－1的敏感性也提高，使血管收缩更加显著。有研究显示在SAH 患者的脑脊液中白细胞浓度均有不同程度的上升［3］，白细胞可能通过以下途径促进脑血管痉挛的发生，一是WBC可产生大量具有强烈收缩血管效应的物质，二是WBC可降低NO 水平，增加氧自由基的形成，损伤血管的同时也加剧了钙离子的内流。胆红素氧化产物主要通过损伤血管平滑肌而产生收缩血管和引起血管病变的效果，有研究证明胆红素氧化产物参与了SAH 后脑血管痉挛的病理变化的整个过程［4］。

尼莫地平属二氢吡啶类钙离子拮抗剂，对脑组织具有高度的选择性，且能通过血脑屏障，尼莫地平通过抑制钙离子进入血管平滑肌细胞和血小板聚集，抑制内皮组织细胞释放血管活性物质，达到改善血管微循环，缓解脑血管痉挛的目的。因而长期以来尼莫地平被认为是治疗和预防脑血管痉挛的最佳药物之一［5］。但尼莫地平降压作用显著，可能影响脑组织灌注而加重脑缺血程度。此外，有研究报道［6］，尼莫地平还可能诱发肝炎、胃肠功能障碍头痛等不良反应。法舒地尔是一种异喹啉磺胺衍生物，属Rho激酶抑制剂。首先，法舒地尔通过抑制蛋白激酶A、G、C 及肌球蛋白轻链激酶，阻断平滑肌收缩信号传导通路来发挥舒张血管平滑肌和扩血管作用。其次，法舒地尔直接作用于钙离子，阻碍细胞内Ca2＋发挥生理功能，增加eNOS表达，促进NOS生成，发挥舒张血管作用。有研究显示［7］，法舒地尔较尼莫地平血管扩张作用更强，而且对已经发生痉挛的脑血管也有扩张效果，达到改善脑组织损伤和防治脑血管痉挛的效果。邢娟［8］认为在治疗过程中法舒地尔与尼莫地平联合使用，两药不同的药理作用途径可取得更为理想的疗效。

综上，尼莫地平联合法舒地尔对于降低蛛网膜下腔出血术后脑血管痉挛的发生率效果显著，同时联合用药还可显著改善患者脑神经功能，疗效显著，值得临床推广。

［1］ 贾舒，尹琳.法舒地尔预防蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的效果观察［J］.中国医药导报，2011，8（15）：87－89.

［2］ 罗伟坚，陈东.蛛网膜下腔出血脑血管痉挛机制与治疗［J］.实用药物与临床，2012，15（5）：307－309.

［3］ 安学锋，潘力，杨铭，等.白细胞介素－10对蛛网膜下腔出血所致脑血管痉挛的治疗作用及机制［J］.中华实验外科杂志，2015，32（2）：346－348.

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［5］ 张永利，郝国，张杰，等.尼莫地平防治蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛临床观察［J］.中国实用神经疾病杂志，2011，14（11）：91－92.

［6］ 于亮.尼莫地平防治创伤性蛛网膜下腔出血早期脑血管痉挛［J］.中国中西医结合急救杂志，2011，18（3）：185－186.

［7］ 梅运涛，崔传举，李艾帆，等.法舒地尔治疗脑血管痉挛的疗效及安全性［J］.广东医学，2014，35（1）：135－137.

［8］ 邢娟.法舒地尔联合尼莫地平治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的疗效［J］.江苏医药，2014，40（1）：100－101.