常规开颅清创术联合尼莫地平灌洗治疗脑挫裂伤合并外伤性蛛网膜下腔出血的疗效

白宗旭 毛加顺 姜海涛

1）陕西镇安县中医医院神经外科 镇安 711500 2）西安交通大学第一附属医院神经外科 西安 710061

在外伤所导致的脑挫裂伤患者中，很多会合并外伤性蛛网膜下腔出血，而外伤性蛛网膜下腔出血也可能引发脑血管痉挛［1］。据统计颅脑血管造影证实脑挫裂伤患者血管痉挛发生率在2%～40%，而颅脑多普勒超声诊断的检出率甚至能达60%［2］。脑血管痉挛可能引发缺血性脑组织损伤，还可能对患者神经功能造成严重损害，也是颅脑外伤患者伤残与病死的主要原因［3］。本文探讨脑挫裂伤合并外伤性蛛网膜下腔出血的有效治疗方案，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择病例均为我院2010－12—2013－12住院治疗的脑挫裂伤患者80例，均在入院后行开颅血肿清除术。所选患者均确诊为脑挫裂伤合并外伤性蛛网膜下腔出血，挫裂伤的病灶分布于颞叶、额叶或两个位置均存在病灶，在入院后24h内行开颅手术治疗，均为一期手术且无再次开颅手术，术后存活时间在3周以上，格拉斯哥昏迷指数（GCS）均在4～10分［4］。排除受伤前存在局灶性或大范围神经功能缺损的患者，排除手术前存在脑积水的患者，排除观察指标不全或中断治疗的患者。以随机数字表法将患者平均分为2组，对照组40例行常规开颅血肿清除术，观察组40例行脑池开放手术联合尼莫地平灌洗治疗。对照组男23例，女17例，年龄19～65岁，平均（46.5±5.7）岁，致伤原因：车祸24例，高处坠落伤12例，钝器伤4例；观察组男22例，女18例，年龄18～69岁，平均（46.8±5.1）岁，致伤原因：车祸23例，高处坠落伤11例，钝器伤6例。2组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 2组患者均在术前进行X 射线、CT 影像学检查对手术位置进行确定。对照组行常规开颅清创手术，将脑挫裂伤的病灶与血肿清除。观察组在对照组的基础上，在术野内用尼莫地平的稀释液进行灌洗，灌洗液是以尼莫地平注射液与37～40 ℃的生理盐水按1：19的比例混合制成，持续灌洗时间为10～15 min。2 组患者均在术中行去骨瓣操作，在术后进行对症治疗，治疗方案包括吸氧、脱水降颅压、营养神经治疗，同时进行尼莫地平注射液抗血管痉挛治疗。

1.3 观察指标 在术后第1天、第7天、第14天对患者进行格拉斯哥昏迷评分GCS测评，同时通过颞窗对脑挫裂伤灶侧的大脑中动脉（MCA）平均血流速度（Vm）进行测量。术后进行3 个月的随访，统计患者的格拉斯哥预后评分（glasgow outcome scale，GOS），同时记录脑积水的发生情况。随访期间死亡、植物状态、重残为恢复不佳，轻残与恢复良好为恢复较好。

1.4 脑血管痉挛程度评价标准［5］脑血管痉挛程度根据大脑中动脉的平均血流速度VmMCA 进行评价，重度脑血管痉挛的VmMCA 在200cm／s以上，中度脑血管痉挛Vm－MCA 在140～200cm／s，轻度脑血管痉挛的VmMCA 在120～139cm／s。

1.5 统计学方法 本组数据采用SPSS 15.0软件包进行处理，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，计量资料以表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后脑血管痉挛情况 2组术后的脑血管痉挛发生情况与程度比较，见表1。观察组术后1d、14d脑血管痉挛发生情况相比对照组无显著差异（P＞0.05），术后7d轻度与中度脑血管痉挛发生率明显高于对照组（P＜0.05），重度脑血管痉挛发生率明显低于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.2 格拉斯哥昏迷评分与预后评分比较 2组患者术后格拉斯哥昏迷评分GCS 比较，见表2。2 组患者术后第1 天GCS评分差异无统计学意义（P＞0.05），观察组术后第7天、第14天相比对照组明显降低（P＜0.05）。见表2。

2.3 格拉斯哥预后评分与脑积水情况比较 2组随访时间为3个月，无失访病例，随访有效率为100%。观察组GOS评分恢复不佳6例（15%），恢复较好34例（85%），对照组恢复不佳19例（47.5%），恢复较好21例（52.5%）；观察组恢复情况明显优于对照组（χ2＝3.695 7，P＜0.05）。观察组发生脑积水2例（5%），对照组脑积水8例（20%），观察组脑积水发生率明显低于对照组（χ2＝4.150 5，P＜0.05）。

表1 2组术后的脑血管痉挛发生情况与程度比较 ［n（%）］

表2 2组术后格拉斯哥昏迷评分GCS比较

表2 2组术后格拉斯哥昏迷评分GCS比较

组别 n 术后1d 术后7d 术后14d观察组40 5.5±0.7 7.2±0.6 10.4±0.8对照组 40 5.6±0.8 8.9±0.7 12.4±0.7 t值0.128 3 1.651 5 1.979 8 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

外伤性蛛网膜下腔出血是颅脑损伤中较为常见的合并症，大量临床资料发现，tSAH 是加重继发性脑损害的重要因素［6］。颅脑外伤后首次CT 扫描证实为tSAH 患者。在临床诊治和预后方面与无tSAH 的患者有显著不同，tSAH 患者的预后明显较差［7］。tSAH 很可能涉及多种致伤机制。创伤导致颅内动脉或桥静脉破裂，这种断裂可以是完全或不完全的，可以是多根或单根血管［8］。脑皮质的挫伤亦可引起tSAH，此点已为尸检资料所证实。软脑膜血管破裂常发生于致伤当时硬膜下脑组织在颅腔内剧烈的移动。外伤性动脉破裂不仅发生于颅底，亦可发生于大脑凸面。临床观察到重型脑损伤病例更易发生因动脉出血引起的蛛网膜下腔出血，其中12%的病例有严重的蛛网膜下腔出血。

通过TCD 多普勒超声检查，确定脑挫裂伤合并外伤性蛛网膜下腔出血患者在术后1d脑血管痉挛出现，第7天发生率较高，而在14d逐渐减少，常规开颅清创手术联合尼莫地平灌洗治疗能够有效减少脑血管痉挛的发生，缓解脑血管血流情况。而在术后格拉斯哥昏迷评分的统计结果中，2组术后第1天的GCS评分无显著差异，术后第7天与第14天的GCS 评分均明显升高，而术后第7 天与第14 天观察组GCS评分明显低于对照组，说明常规开颅清创手术联合尼莫地平灌洗治疗相比传统手术改善患者神经功能恢复的效果更为显著。综上所述，常规开颅清创手术联合尼莫地平液灌洗治疗脑挫裂伤合并外伤性蛛网膜下腔出血，能够有效促进患者神经功能康复，提高预后与转归效果，同时具有较高的安全性，减少术后并发症的发生，适合临床推广应用。

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［4］ 陈永汉，李宗豪，贾林伟，等.术中开放颅底脑池并尼莫地平液灌洗治疗脑挫裂伤合并外伤性蛛网膜下腔出血的疗效评价［J］.中国临床药理学杂志，2013，19（10）：745－747.

［5］ 刘建军，刘海超，王崇智，等.辛伐他汀联合尼莫地平防治蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛、迟发性脑缺血的作用［J］.中国实用神经疾病杂志，2014，17（6）：76－78.

［6］ 中国神经外科专家共识协作组.尼莫地平治疗外伤性蛛网膜下腔出血专家共识［J］.中华创伤杂志，2011，27（1）：8－10.

［7］ 王强平，曾令春，曾义军，等.腰池持续引流与腰穿释放脑脊液治疗外伤性蛛网膜下腔出血的疗效评价［J］.西部医学，2012，24（2）：326－329.

［8］ 曹永胜，程宏伟，冯春国，等.尼莫地平治疗外伤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的疗效观察［J］.蚌埠医学院学报，2011，36（11）：1 208－1 209.