小骨窗开颅术与大骨瓣开颅术治疗高血压脑出血的疗效比较

汤旭东 宋克西 李小虎 潘腊梅 周 建 李雅娟

1）新疆第六师奇台医院神经外科 新疆维吾尔自治区 831800 2）山西省大同市三医院神经外科 大同 037008

1 材料与方法

1.1 一般资料 选择2011－01—2014－01我院接诊的82 例高血压脑出血患者进行研究。随机分为观察组和对照组。患者均知情同意，并经我院伦理委员会批准。观察组41例，男26例，女15例，年龄33～74岁，平均（58.23±7.15）岁，高血压病程2～13a，平均（5.86±2.37）a；出血部位：脑叶16例，丘脑12例，基底节区10例，小脑3例。对照组41例，男28例，女13例，年龄36～79岁，平均（60.18±6.59）岁，高血压病程2～15a；平均（6.15±3.31）a；出血部位：脑叶15例，丘脑11例，基底节区11例，小脑4例。2组患者的一般临床资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 对2组患者均实施全麻，依据脑部CT 准确定位血肿位置，并于头皮的相应位置做好标记。观察组采用小骨窗开颅术：在患者的头皮标记部位切开长度约为5cm 切口，将皮肌瓣进行钝性分离，于颅骨上钻孔并扩大至直径约4cm形成骨窗；“十字”切开硬脑膜后悬吊，用探针刺穿之后剪开脑皮层直至血肿中心，抽出其中的液态血液，然后用吸引器将瘀血块缓慢吸尽，若存在有活动性出血，则及时进行冲洗止血，血肿处理完毕之后，将明胶海绵对半剖开后贴敷于血肿壁，在血肿腔上放置一根14号引流管。对照组采用大骨瓣开颅术治疗，根据血肿位置于患者头皮标记处做马蹄形切口，切口长度控制在10～15cm 范围内，而后行开颅手术，骨瓣的大小为7cm×8cm，充分咬除颞骨鳞部，呈放射状剪开硬脑膜，选择皮层血管较稀疏且经颅脑CT 确认为非重要功能的区域，对患者的血凝块进行穿刺，抽出血肿中的液态部分，抽出时注意控制速度，缓慢进行，然后将皮质层切开2cm左右，清除血肿，并在彻底止血后用生理盐水冲洗，最后在血肿腔上放置一根引流管。对患者进行2～6 个月的随机走访。

1.3 观察指标 观察记录2组患者的手术时间、术中出血量、切口长度、住院时间、术后并发症发生率等指标。

1.4 疗效评定标准 患者术后疗效按照Macnab标准进行评定［1］。显效：手术后经脑部CT 检查提示患者颅内已无血肿残留，其生活能完全自理；有效：手术后经脑部CT 检查提示患者颅内残留有少量血肿，患者能进行一些相对轻松的活动，生活基本能自理；无效：术后经脑部CT 检查提示患者颅内的血肿清除率＜30%，其生活无法自理，甚至死亡。

1.5 统计学分析 运用SPSS 18.0进行数据统计，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用卡方检验，等级资料的比较采用秩和检验（Wilcoxon两样本比较法）进行，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗各项指标的分析比较 观察组的手术时间和住院时间均短于对照组，2组比较差异有统计学意义（P＜0.000 1）；观察组的术中出血量短于对照组，2组比较差异有统计学意义（P＜0.000 1）；观察组切口长度比对照组短，2组比较差异有统计学意义（P＜0.000 1）。见表1。

表1 2组患者治疗各项指标的统计分析

表1 2组患者治疗各项指标的统计分析

组别 n 手（术mi时n）间 术中（m出L血）量切（口c m长）度 住院（d时）间观察组 41 135.82±37.45 137.21±52.43 6.78±0.59 11.53±3.61对照组 41 179.63±45.19 209.15±74.08 15.37±3.86 16.32±2.57 t值4.779 6 5.075 6 15.725 6 6.921 3 P 值 ＜0.000 1 ＜0.000 1 ＜0.000 1 ＜0.000 1

2.2 2组疗效分析 观察组的总有效率（92.68%）明显高于对照组（70.73%），2 组疗效比较差异无统计学意义（P＝0.010 1）。见表2。

表2 2组患者疗效的统计分析 ［n（%）］

2.3 2组并发症比较 观察组的并发症发生率为14.63%，对照组为39.02%，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组并发症比较 ［n（%）］

3 讨论

高血压脑出血是高血压最严重的并发症之一，该病发病突然，致残、致死率高，中老年人是该病的高发人群［2－3］。该病的发病机制尚未研究清楚，一般认为可能是因为颅内突然形成血肿，压迫脑组织，造成颅内压力急剧升高，出现缺血缺氧的状况，甚至可能并发脑疝。此外血肿形成过程中产生的一系列神经毒素会对脑组织产生继发性损害。目前，治疗高血压脑出血最常用的外科手术是小骨窗开颅术和大骨瓣开颅术，其目的均是通过清除血肿来降低颅内压，减轻或避免患者因脑出血对脑组织造成的继发性损害［4］。

大骨瓣开颅术是治疗高血压脑出血的一种传统手术方式，其手术视野比较大，能充分地显露病灶，有助于彻底清除患者颅内积血［5］。但相关研究显示，采用大骨瓣开颅术存在手术时间较长，创伤较大，患者的术中失血量较多，而且手术对患者脑部的主要血管以及脑功能区损伤较大，患者术后可能出现神经功能障碍，其恢复时间也比较长，患者病死率偏高等问题［6］。近年来，随着科技的快速发展，微创技术正逐渐兴起，因其创伤小，手术时间短等诸多优点，受到大多数医生和患者的青睐，成为了未来各类外科手术的一个发展趋势［7］。有文献报道，采用小骨窗开颅术治疗高血压脑出血具有操作简单，手术时间短，减压充分，创伤小，术中出血量较少，止血彻底，恢复时间短等优点［8］。手术过程无需大量去除骨瓣，减少了因去除大骨瓣而产生脑膨出等并发症对脑组织的影响，且避开了患者脑部的主要大血管与重要功能区，术后不易发生神经功能障碍；此外，医师可在非常清晰的术野下彻底将血肿及坏死脑组织清除，术后患者的并发症发生率较低。

综上所述，采用小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血的疗效优于采用大骨瓣开颅术，其创伤小，并发症少，安全性更高，值得临床推广。

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