高血压脑出血患者诊疗及预后

党宝齐 朱 敏 何卫春 陆 明

江苏张家港市中医医院神经外科 张家港 215600

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011－02—2013－01我院收治的高血压脑出血患者35例，依据病情分别进行CT 立体定向血肿微创穿刺引流（A 组）、显微镜下经侧裂小骨窗手术（B 组）、翼点入路皮层造瘘术（C组）。A 组12例，男9例，女3例，平均年龄（48.3±6.7）岁，左侧出血8例，右侧出血4例；B组12例，男7例，女5例，平均年龄（46.1±6.4）岁，左侧出血7例，右侧出血5例；C 组11例，男7例，女4例，平均年龄（49.8±5.9）岁，左侧出血6例，右侧出血5例。3组患者的年龄、性别、出血部位等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

入选标准：（1）符合美国成人自发性脑出血治疗指南（2010）中的诊断标准［1］，经头颅CT 或MRI确诊为基底节区自发性脑出血；（2）血肿量≥30 mL；（3）从发病到入院≤48h；（4）年龄15～75岁；（5）入院时GCS评分5～12分；（6）入院时收缩压＞160mmHg；（7）既往有高血压史；（8）所有患者均签署知情同意书。

病例排除：（1）由动脉瘤、血管畸形、肿瘤卒中引起的脑出血；（2）合并颅脑损伤或其他外伤；（3）颅内多发性出血；（4）精神障碍或神经功能障碍患者；（5）凝血功能障碍；（6）有抗凝药物史；（7）肝肾功能不全者；（8）合并晚期脑疝或脑室内大量出血；（9）妊娠患者；（10）依从性差者。

1.2 方法 A 组：患者行局部浸润麻醉，结合CT 定位血肿，选择血肿最大层面穿刺点，注意避开脑部功能区及重要血管，进行颅骨钻孔。将针芯导入引流管，进行血肿穿刺，缓慢吸取血肿。术后12h将5万U 尿激酶溶于5mL 0.9%氯化钠注射液中，注入血肿腔。B 组：患者行全麻，结合CT 片定位血肿，在患侧头皮作一小切口，进行颅骨钻孔，呈“十字型”切开硬膜，置入显微镜。切开侧裂蛛网膜，释放脑脊液，将侧裂分离至岛叶皮层，操作过程中注意保护侧裂血管和大脑动脉。切开岛叶无血管区皮层，进入血肿腔，使用直径为1～2mm 的吸引管从血肿中央开始吸除。C 组：按常规骨瓣开颅经皮质造瘘口直视下清除血肿。患者行全麻，结合CT片定位血肿，经翼点入路切开硬膜，于靠近血肿处皮层作一1cm小切口，缓慢牵开，形成1cm×1cm 的瘘，进入血肿腔内，使用直径为1～2mm 的吸引管慢慢吸除血肿，操作中避免吸取周围脑组织。

1.3 观察指标 所有患者于术后7d进行CT 复查，记录血肿清除情况。于术后1个月测定血凝功能及血脂水平，其中血凝异常指外周血纤维蛋白原＜2g／L或＞4g／L，或凝血活酶时间＞35s；血脂水平以甘油三酯为主要指标。于术后3个月采用日常生活活动能力量表（ADL）［2］、中风评分量表［3］评估3组患者的生活状况和神经功能缺损程度。随访截至术后6个月，统计3组患者的再出血及死亡情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CT 复查结果 于术后7d进行CT 复查，A 组、B组、C组血肿排出量分别为88.3%、87.7%、90.1%，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 3组ADL分级、神经功能缺损程度比较 3组ADL 分级、神经功能缺损程度从好到坏依次为A 组、B组、C组，且3组组间差异明显，均具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 3组ADL分级、神经功能缺损程度比较

2.3 3组血凝、甘油三酯、再出血及死亡情况比较 C 组血凝异常、再出血及病死率均高于A、B组，差异具有统计学意义（P＜0.05），3组甘油三酯水平无明显差异，无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 3组血凝、甘油三酯、再出血及死亡情况比较

3 讨论

高血压脑出血是一种常见的神经外科危重疾病，以基底核区出血为常见症状，主要由脑血管破裂出血、颅内压骤然升高所致。手术方式的选择应以快速清除血肿、充分有效止血、减少脑功能损伤为主要原则［4］，并结合患者年龄、出血部位、血肿量进行综合考虑。不同手术方式因入路、器械、方法的不同而产生临床疗效差异，对HICH 患者血凝功能的影响也不尽相同。术后7d的CT 复查结果显示，3 组患者的平均血肿清除量均达到85%以上，差异不大，提示三种手术方式均能有效清除血肿，临床疗效值得肯定。HICH 患者凝血酶生成增多，活性升高，打破了凝血、抗凝、纤溶之间的平衡，引发机体产生一系列反应，最终形成高凝状态［5］。血凝功能检查结果显示，C 组患者血凝异常者较多，这是因为翼点入路皮层造瘘术对患者的颅脑损伤较大，影响了机体的血凝功能。A 组低血凝异常水平则与尿激酶的使用密切相关，尿激酶可将纤维溶解酶直接催化为纤溶酶，在一定程度上缓解了凝血、抗凝、纤溶的紊乱状态，降低了血凝异常的发生率，这与玉石［6］等的研究结果一致。术后3个月，我们对3组患者的生活情况及神经功能缺损程度进行了客观评估，结果显示3组ADL分级、神经功能缺损程度从好到坏依次为A 组、B组、C组。CT 立体定向血肿微创穿刺引流通过立体定向头准确定位，局麻状态下即可完成手术操作，创伤小，符合“微创”理念［7］。术后12h采用尿激酶引流，迅速清除血肿，有效缓解颅内压［8］，大大降低了继发性脑组织损伤的可能性，患者能够在较短时间内迅速康复。显微镜下经侧裂小骨窗手术借助显微镜、内镜等设备扩大了手术视野，相较于传统开颅手术创伤性更小［9］，在一定程度上降低了患者神经功能缺损程度，有利于患者恢复日常生活活动能力。翼点入路皮层造瘘术能够较为彻底的清除颅内血肿，充分减轻颅内压，但其创伤性较大，术后患者康复缓慢。临床经验表明，CT 立体定向血肿微创穿刺引流适用于昏迷程度较轻，出血量较小，且无脑疝形成的患者，对年迈体弱者尤为适宜［10］；出血量较大但尚未达到重度昏迷且无脑疝形成的患者应选择显微镜下经侧裂小骨窗手术；翼点入路皮层造瘘术则更适用于出血量较大，由动脉瘤、肿瘤卒中引起的高血压脑出血，对脑疝患者或严重出血患者应联合去骨瓣减压术。

总之，在符合手术适应证的前提下，CT 立体定向血肿微创穿刺引流效果最佳，其次是显微镜下经侧裂小骨窗手术，且均优于翼点入路皮层造瘘术。血肿产生的占位效应、毒性作用多发生在脑出血后6h内，且随时间推移逐渐加重，故明确手术指征后应及时进行手术治疗。

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