肛门闭锁患儿行腹腔镜下肛门成形术的围手术期护理体会

张凡英　王晓霞　苏莹

【摘要】总结了8例腹腔镜下肛门成形术患儿的围手术期护理〔包括：术前认真进行肠道准备，包括清肠及造瘘口远端肠道的灌洗；术后加强呼吸道护理；严密观察体温及腹膜炎体征；妥善固定导尿管，保持引流通畅；做好肛周皮肤护理，促进人造肛门伤口愈合；做好出院扩肛指导，防止肛门狭窄发生；本组经过积极治疗和良好的护理，住院10-14d，肛门成形手术成功并顺利出院。

【关键词】腹腔镜；肛门闭锁；婴儿（1-23月）；围手术期护理

【中图分类号】R473.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0401-01

直肠和肛管的先天性畸形是较常见的胃肠道先天性疾病，是指直肠或肛管不同程度的狭窄或闭锁，有时伴有某种形式的直肠瘘，发生率1/5000～1/1500，此类畸形如不及时处理，可引起不同程度的肠梗阻，甚至导致死亡。随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜辅助下肛门成形术为中高位肛门直肠畸形的治疗提供了新的途径。2013年11月至2014年10月我院普外科收治8例中高位直肠肛门闭锁患儿，对其行腹腔镜下肛门成形术，通过积极治疗和良好的护理，术后顺利出院。现将护理介绍如下。

1 临床资料

1.l一般资料

本组男6例，女2例；年龄3 ～6个月；8例患儿出生后肛凹处未见肛门开口，无胎便排出，8h后X线倒立位片提示中高位直肠肛门闭锁，其中4例为高位2例合并泌尿道畸形2例合并室间隔缺损；4例为中位，2例患儿合并直肠前庭瘘。患儿由于不能正常排便，出生后腹胀渐加重，继而出现胃纳减退、呕吐，黄疽出现早且程度重。直肠前庭瘘等畸形的患儿生后不久可见瘘管排便，根据瘘管直径天小、排便量不等，局部会阴部皮肤红肿。

本组患儿确诊后即行一期保护性结肠造口术[1]，经3～6个月喂养护理，7例患儿营养状况良好，生长发育正常；1例患儿体重偏低，8例患儿造口外露肠管血循环好，造口皮肤完整。本次入院行腹腔镜下肛门成形术完成肛门成形，以使日后能正常排便。

1.2手术方法及效果

本组采取的手术方式[3]：患儿麻醉成功后，取平卧位，已留置导尿。先于造口处入路切开造口处周围组织去除水肿组织，闭合器闭合造口的结肠壁并包埋缝合，还纳入腹腔，缝合切口，建立气腹，探查发现直肠末端位置，切断直肠瘘管，远端用儿童可吸收夹夹闭或可吸收线缝合瘘口。观察结肠直肠有无扩张，如扩张明显，则切断扩张段肠管，以避免日后并发巨结肠。垫高臀部，电刺激确定收缩中心，切开收缩中心皮肤约1 ～2cm ，沿正中向盆腔分离括约肌，并反复刺激收缩中心，内镜观察下，从盆底穿出，用卵园钳撑开骸前隧道，将直肠由此脱出肛门，切除盲端约5cm，并与肛周皮肤缝合成型（4-0可吸收线）。观察直肠无扭转，腹腔无出血，冲洗后，盆腔置引流管，撤镜关腹。

患儿术后转监护病房，呼吸机辅助呼吸，气管插管拔除后转入普通外科病房。根据医嘱予以禁食补液、抗生素抗感染，留置导尿，留置肛管及局部肛门皮肤护理等治疗护理。常见并发症有肛门狭窄、肛门失禁、腹腔感染、肛门回缩等。本组患儿术后无并发严重腹腔感染，无肛门回缩，呼吸道感染1例，经积极采取措施均治愈出院。

2.护理

2.1术前肠道准各

术前肠道准备，尤其是造瘘口远端肠管的灌洗，是避免术后腹腔感染的关键。本组患儿均在术前3d进行清洁灌肠，尤其注意造瘘口远端肠道的清洁灌肠，彻底清洁肠道内粪石，以保证手术野不被污染及日后腹腔严重感染。

2.2术后护理

2.2.1加强呼吸道护理，维持呼吸循环稳定

行腹腔镜辅助手术患儿需建立气腹，而气腹可能造成碳酸血症，影响呼吸和循环功能等，并发肺炎、肺不张。

本组2例合并先天性心脏病患儿，术后控制输液总量100mI/ （ kg.d），速度<10ml/ （ kg .h），避免加重心脏负担，同时密切监测心率、血压、尿量及四肢末梢循环等情况，住院期间患儿循环功能稳定。

2.2.2严密观察体温及腹膜炎体征，及早发现腹腔感染征象

术后腹腔感染是手术早期比较严重的并发症，其严重程度直接关系着肛门成形术的效果[2]。本组术后未出现高热，体温持续在39℃以上，腹膜炎体征病例。

2.2.3妥善固定导尿管，保持引流通畅

本组患儿8例患儿导尿管插入顺利。术后患儿四肢予以约束，以防牵拉引流管等行为，保持尿管妥善固定。同时在尿管离尿道口1cm处作一标记[4]，以便识别尿管有无脱出。每班评估尿量，并观察尿色变化，有无出血等情况。

2.2.4做好肛门皮肤护理，促进人造肛门伤口愈合

肛门括约肌功能弱或缺失，肠道引流物时有流出，可引起局部伤口感染，影响直肠盲端与肛周皮肤的固定。本组患儿暴露人造肛门术区，留置肛管7d，认真做好肛门伤口皮肤消毒，不定时使用生理盐水和聚维酮碘稀释液擦拭，并及时更换无菌中单，用电吹风吹拂，以保持肛门处干燥，促进人造肛门伤口愈合。

2.2.5做好出院扩肛指导，防止肛门狭窄

手术后切口癱痕挛缩，可导致不同程度的肛门狭窄，肛门狭窄引起排便不畅通常在术后1个月出现。因此出院时做好扩肛健康宣教，指导家长定期以扩肛器插入患儿肛门扩肛。扩肛器直径选择由小到大，外涂石蜡油，操作时动作要轻，防止用力过猛引起出血；插入深度约10～15cm，以超过肠道手术切口处为宜；每次10～15min；术后10～12d开始扩肛，术后1～2个月每天扩肛1次，3～4个月内每2日1次，5个月之后每周扩肛1～2次，坚持1年左右。同时交代家长定期带患儿到门诊随访，以了解术后有无肛门狭窄并发症

3小结

直肠和肛管的先天性畸形如不及时处理，可引起不同程度的肠梗阻，甚至导致死亡。通过对8例腹腔镜下肛门成形术患儿的护理，我们体会到，术前认真肠道准备，尤其是造瘘口远端肠道的灌洗是术前准备的关键；术后保持引流管有效引流是预防和处理术后腹腔感染的关键；同时做好术后呼吸道管理，认真做好肛门皮肤护理，做好出院扩肛指导，防止肛门狭窄发生是手术成功的保障。

参考文献

[1]王文美.余东海.吴晓娟.等.经脐腹腔镜治疗先天性高位直肠肛门崎形的近期疗效分析[J]中华小儿外科杂志，2013，34（7）：553-55.

[2]李龙，付京波，余奇志，等.腹腔镜在高位肛门闭锁成形术中应用价值的探讨[J].中华小儿外科杂志，2004，25（5）：420-421.

[3]Gcorgeson KE ， Ingc TH ， Alhanesc CT.Laparoscopically assisted anorectal pull-through for high impcrloratc anus-a new tech-niquc[J].J Pediatr Surg，2000，35：927-930.

[4]郑树森.外科学[M].2版.北京：高等教育出版社，2011：495-496.