有晶体眼后房型人工晶体植入术及准分子激光上皮下角膜原位磨镶术对中，高度近视术后视觉质量上的对比

徐馨馨　谷浩

【摘要】：随着社会发展，人们的生活质量越来越高，人们对视觉质量的追求也越来越高。视觉质量包括：视力，对比敏感度（CS），波前像差等。影响视觉质量最主要的原因之一是近视。近视是指眼处在静态屈光时，无限远点投影在视网膜之前。据不完全统计，全球人群中有25%患有近视眼。高度近视眼患病率为2%，其病因尚不完全明确，眼轴延长和后葡萄膜肿为其基础性病变。现由晶体眼人工晶体植入术（PIOL）和传统准分子激光上皮下角膜原位磨镶术（LASEK）皆能达到提高视觉质量的目的。有晶体眼人工晶体植入术（PIOL）包括：虹膜夹持型人工晶体植入，房角固定型人工晶体植入及后房型人工晶体植入术。它是一种新型的矫正高度近视的方法，我们现在多用有晶体眼后房型人工晶体植入术（ICL）来矫正中，高度近视。传统的准分子激光上皮下角膜原位磨镶术（LASEK）由于切削改变角膜的非球面性导致术后视觉质量下降.而ICL具有矫正度数范围大，对于中，高度近视，甚至超高度近视矫正安全，有效，术后并发症少的特点。而对比LASEK，在视觉质量上面也存在于优越性。对于中，高度近视患者手术方式的选择，旨在手术安全性最高，风险最低的同时选择最适合患者的手术方式达到最佳视觉质量。

【关键词】：有晶体眼后房型人工晶体植入术，准分子激光上皮下角膜原位磨鑲术，视力，对比敏感度，波前像差。

【Abstract】Along with the social development， people's quality of life more and more high， people in the pursuit of visual quality is becoming more and more high. Visual quality include： visual acuity， contrast sensitivity （CS）， wave front as poor. Influence the visual quality of myopia is one of the main reason. Eye myopia is refers to in a static refractive， infinity point before the projection on the retina. According to incomplete statistics， 25% of the global population suffer from myopia. High myopia prevalence was 2%， its etiology is not fully clear， axial extension and uveitis after swollen as its basic pathological changes. Under the crystal eye iol implantation （PIOL） and conventional excimer laser in situ grinding with the cornea epithelial （LASEK） can achieve the goal of improve the visual quality. Crystal eye iol implantation （PIOL） include： iris clamping type artificial lens implantation， corner problems fixed type artificial lens implantation and intraocular lens implantation. It is a new kind of method of correction of high myopia， the problems we have crystal eyes now multi-purpose intraocular lens implantation （ICL） to correct in high myopia. Traditional excimer laser in situ grinding with the cornea epithelial （LASEK） due to change of corneal aspherical cutting to lower postoperative visual quality. ICL has a large range of modification degree， for the high myopia， even super high myopia correction safe， effective， less postoperative complications. And contrast LASEK， in the visual quality are also present in the above advantages. For the patients with high myopia operation method choice， aimed at the safety is the highest， lowest risk and choose the most suitable operation method to achieve the best visual quality of patients.

【key words 】Phakic intraocular lens implantation；L aser in situ keratomileusis；Visual activity；Contrast sensitivity；Aberration

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0007-01

治疗中、高度近视的手术方式有：有晶体眼人工晶体植入术（phakic intraocular lenses，PIOL）及准分子激光治疗。PIOL分为虹膜夹持型人工晶体植入，房角固定型人工晶体植入及后房型人工晶体植入术，后房型PIOL又名可植入性接触镜（implanted contact lenses，ICL）[1]，其晶体位置为后房内固定于睫状沟内。准分子激光分为；传统的准分子激光上皮下角膜原位磨镶术（Laser-assisted Subepithelil Keratomileusis，LASEK），准分子激光角膜原位磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK），前弹力层下激光角膜磨镶术（Sub-Bowman-Keratomileusis，SBK）等。ICL作为一种新型手术方式因其具有矫正度数范围大，对于中，高度近视，甚至超高度近视矫正安全，有效，术后并发症少并且具有较好的预测性的特点而被广为采用。由于其材质组织相容性好，手术切口小，具有可逆性较准分子激光治疗高度近视优势更多。通常屈光术后主要的并发症有：光晕，眩光，夜视力下降，双眼平衡失调，最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）下降等[2]。这些问题在高度甚至超高度近视患者当中更为明显，导致这些并发症主要的原因與屈光手术改变了眼球的光学界面，引起术后高阶相差增加，CS下降，偏离光学中心等有关[3]。在此，就后房型人工晶体植入术（ICL）及传统的准分子激光上皮下角膜原位磨镶术（LASEK）在矫正中，高度近视上对术前，术后最佳矫正视力，视觉质量影响上进行对比，以渴求为患者寻找最适合的手术方式达到术后最理想手术效果。

1 视力

裸眼视力（uncorrected vision acuity，UCVA）是评价任何一种屈光不正矫正手术的金标准，也是最基本最主要的方式。许多报道曾指出，LASEK术后由于偏心切削，角膜形状改变、相差增加等因素的关系，患者BCVA有1到2排的回退。而随着LASEK的不断更新与完善，个体化切削的开展、角膜板层切削刀精确度和自动化程度的提高，主动式眼球追踪系统的应用降低了这些影响因素的发生率，使得患者术后视觉质量有所提高[4]。但是患者角膜的厚度却局限手术的可行性。对于一些近视度数较高，角膜较薄的患者，在确保安全的前提下有限的角膜切削不能达到理想的手术效果。为此，尽可能的矫正屈光不正而不得不采用较大光斑切削，缩小光区切削，表层切削或欠矫（即适当保留屈光度数）。对于一些角膜较薄的中、高度近视，甚至是超高度近视，LASEK不能很好的矫正其屈度数。ICL的出现恰恰克服了这些问题。ICL在确保角膜完整性的基础上，大大提高了屈光度数的矫正范围，不需要切削角膜，具有可逆性。它能矫正的最大球镜度达-20.00D，最大柱镜数为-6.00D，它有效的弥补了LASEK在屈光不正矫正范围上的不足，并且为角膜不规则，角膜中央较薄而不适合行LASEK的患者带来了希望。有资料指出，高达40%的患者在行LASEK术后出现眼睛干涩的症状，与手术改变了角膜表面曲线，使泪液不能均匀分布；术后使用糖皮质激素，使泪液分泌下降以及微角膜刀切断前基质内神经丛，术后短时期内角膜知觉减低，因此导致瞬目减少、泪液蒸发增多，影响泪膜稳定性有关。研究表明，ICL术后患者UCVA较术前BCVA明显提高，这与高度近视眼佩戴框架眼镜会引起小视效应和球面相差作用有关。70%的患者术后3个月时提高大于2排，6个月时占75%。但是由于前房型POIL切口较大，易造成内皮进行性丢失，虹膜损伤及瞳孔变形等并发症而使得前房型POIL成为一种趋势。它不但克服了前房型POIL的并发症，并且由于术后视物视距离视标反复刺激，加强了睫状肌的收缩力从而加强了术后双眼的调节能力[5]。据我院2012年至2014年行ICL术前，术后1月，术后半年，术后一年BVCA ≥1.0者比例70%，91%，95%，95%。与LASEK相比，术前，术后1月，术后半年，术后一年BVCA ≥1.0者比例80%，82%，80%，75%。此结果各时间组对比均有统计学意义（P〈0.05）。由此可见，对于中，高度近视而言，特别是超高度近视，ICL明显优于LASEK。

2.对比敏感度（CS）

视觉（CS）是指视觉系统在明亮对比环境下对不同空间频率正光栅识别能力。这种检测能够更加敏感，真实的对视功能进行全面评估。一般来讲，正常人对中空间频率段的CS较高，对低空间频率和高空间频率段的CS较低，CS曲线为一倒U型曲线[6]。据多数研究数据显示角膜屈光手术后术眼的动静态CS均呈下降趋势[7]，且与术中屈光度数矫正量和术后眩光，光晕现象的发生呈正相关。通常中、高度近视眼特别是超高度近视眼预矫度数大，为保证其安全性，往往缩小激光切削直径，当瞳孔大于激光切削直径的时候就会发生眩光，从而造成视觉质量的下降。许多患者在视力到1.0的情况下仍诉夜视力差，眩光等不适。ICL不破坏角膜的完整性和表面曲率，不增加相差。而且由于后房性人工晶体植入术人工晶体位于后房，不夹持虹膜，维持了虹膜的形态，限制立轴入射光。不少学者认为，LASEK术后患者短期内CS呈下降趋势，多于术后1月至1年内恢复，而近视度数越高，CS恢复越慢，而且证实LASEK术后CS在各个空间频率段均下降[8]。LASEK术后CS的下降与偏中心切削导致角膜球面形状的改变有关。度数越高，激光切削直径越大，切削越深。而角膜的厚度是有限的，在确保安全的前提下，尽可能的矫正屈光度数就需要采用较大光板切削，但通常激光切削直径较小，对于瞳孔较大的患者在光线较暗的情况下，特别是在夜间，易造成视物模糊，眩光等视觉下降的表现。而对于深度的切削，切得越深，角膜表面形态改变越大，术后角膜反应越重，如水肿，进而对视觉质量影响越大。对于ICL，它不改变角膜的形态及厚度，且不会发生因角膜切削后的组织炎症反应和增生。Anera等[9]研究发现，Vefisyse人工晶体虹膜固定型植入术后，树眼在各空间频率的CS较术前均趋向于提高，尤其在中高频率段的CS较术前显著提高。分析可能的原因为：Vefisyse人工晶状体植入术充分矫正了屈光不正，遭获得清晰视觉的基础上消除了高度数框架眼镜引起的球面像差；Vefisyse人工晶状体植入术后视网膜成像较术前佩戴框架眼镜的成像差增加，后者引起的视觉离焦现象克直接影响中高频率段的CS。毕洪生等也报道，Vefisyse人工晶状体植入术后6个月时，高、中、低频率段的CS和眩光敏感度均较术前明显提高，视觉质量明显改善。Jimenez-Alfaro[10]等报道，有晶状体后房型人工晶体植入术后各频段CS均较术前提高。

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