玷污层及不同根尖倒充填材料对根尖倒充填后微渗漏影响的体外研究

李永立等

【摘要】目的：探讨对应用3种根管倒充填材料玷污层去留对根尖微渗漏的影响，以期为临床应用提供依据。方法： 选取64颗单根管牙，常规根管预备后，冷牙胶侧向加压充填根管，根尖切除后进行根管倒预备，将其随机分为实验组与对照组（ 每组各32 颗）。实验组：17%EDTA +2%氯亚明去除玷污层，对照组：用5mL生理盐水冲洗。从2组中随机抽取2颗牙做扫面电镜检测。各组分别用MTA、GIC和HG进行倒充填。去除根管上段充填物，将离体牙置于微渗漏模型， 于第1、2、4、7、10、15、20和3 0 天检测从冠方向根方漏出的葡萄糖的浓度。结果： MTA的封闭性在各个时间点均优于GIC、HG。离体牙同一种处理方法（去除或保留）下不同倒充填材料两两相比，均有统计学差异（P<0.05）。同一种倒充填材料在去除与保留玷污层处理中，MTA 、GIC去除玷污层在各个时间点的葡萄糖渗出浓度均低于保留玷污层，而用HG行倒充填则无统计学差异 （ P>0.05）。结论：MTA的根尖封闭性优于GIC、HG，应用MTA、GIC作为根尖倒充填材料去除玷污层后根尖封闭性更好，而HG没有差异。

【关键词】根尖倒充术；玷污层； 葡萄糖氧化酶法；扫描电镜

【Abstract】Objective：Affect apical microleakage after filling material with the smear layer on the application of three root canal. Method： Select 64 single root canal teeth after root canal preparation， cold lateral condensation gutta-percha root canal filling， after removal of the apical root canal preparation down. Randomly divided into experimental group and control group （n = 30 each）. Experimental group： 17%EDTA +1% chloramine-T remove the smear layer， In the control group： 5ml saline. Randomly selected from two groups do SEM observation. Each group was randomly divided into 3 groups were MTA， GIC， HG were down filling， taking root canal filling the upper section. Placing micro-leakage model.First detected in concentrations ranging from 0 days 1，2，4，7，10，15，20，30 crown direction leaked square root of glucose. Results： MTA's closure at each time point were superior GIC， HG. Different back molars same treatment （removal or retention） under the filling material compared pairwise differences were statistically significant P <0. 05）. With a filling material in the smear layer removal and retention process， MTA， GIC remove the smear layer and MTA， GIC retain glucose smear layer at each time point oozing concentrations were lower than retain the smear layer， HG compared to tarnish the removal or retention layer was no significant difference （P> 0. 05）. Conclusion：MTA apical closure than GIC， HG， application MTA， GIC as a retrograde filling material after removal of the smear layer apical sealing better， but no difference in HG.

【key words 】Retrograde filling technique； Smear layer； Glucose oxidase； SEM.

【中圖分类号】R781.05 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0009-01

根管治疗术（RCT）是治疗牙髓病及根尖周病首选的方法，虽然目前根管治疗术的适应证逐渐扩大，但现在常规根管治疗仍然有一些难以治愈的患牙，常需配合根尖外科手术进行治疗，其中目的是去除根尖区病灶，并获得良好的根尖封闭性，从而防止微渗漏的发生。评价根尖外科手术是否成功的最重要的指标就是根尖微渗漏[1]。根管充填材料与根管壁之间以及充填材料与充填材料之间出现的间隙导致根管内的细菌及细菌产物到达根尖区[1]，是引起根尖手术失败常见原因之一。根尖倒充填术后发生根尖微渗漏的影响因素很多。本研究主要探讨的是玷污层和根管倒充填材料对根尖封闭性的影响。尽管国内外学者对玷污层是否影响根管倒充填成功率进行了大量的研究，但玷污层对应用不同根尖倒充填材料进行根尖倒充填后根尖封闭性的影响则是尚不多见。本研究采用葡萄糖氧化酶法[2，3] 对根管封闭性进行定量分析，对在去除或保留玷污层的前提下，应用MTA、GIC和HG3种根尖倒充填材料进行根尖倒充填后根尖微渗漏的程度进行评价。为其临床应用提供理论依据。

1 材料与方法

1.1 主要材料和仪器

高速涡轮手机（NSK公司 日本）； MTA（Dentsply公司 德国）；银汞合金（上海材料公司 上海），玻璃离子水门汀（KetacTM 德国）；扫描电子显微镜（S4800 日本）；全自动生化分析仪（AU800 日本）；恒温箱（中国江苏）。

1.2 实验用牙

选取本院口腔科因正畸需拔出的上下颌前磨牙和因牙周病拔出的前牙或前磨牙64颗，单根管，根尖孔发育良好，根管无弯曲，未进行过根管治疗术。超声波去除牙表面的软组织、牙石等，放入-20℃湿纱布冷冻中保存以备用于试验。

1.3 根管充填和根管倒预备

64颗单根管离体牙开髓，拔髓，常规根管预备，采用侧方加压法充填根管，拍摄x线片确认倒充填质量拍牙片观察是否严密充填（充填不严密需重新充填），恒温箱（37°C，100%湿度）干燥一周。高速金刚砂车针切割根尖末端，切除长度为3mm，切除角度为90°，高速小球钻倒预备离体牙，深度为5mm，预备直径1mm。

1.4实验分组与充填

将倒预备完成后的64颗离体牙随机分为实验组与对照组组（每组各32颗），实验组：用17%EDTA +1%氯亚明交替冲洗去除玷污层，每种冲洗液冲洗时间1min，冲洗量为5ml时间为1min，最后实验组每颗离体牙用5ml 生理盐水清除残余的冲洗液，对照组：5ml生理盐水冲洗。将实验组与对照组随机分3组（每组各10颗）为A1、A2、A3、B1、B2、、B3，A1和B1组用MTA根尖倒充填材料充填；A2和B2用GIC充填；A2和B2用HG充填，取出根管内上段牙胶，拍摄x线片确认倒充填质量。置于恒温箱（37°C，100%湿度）1周。在牙根横断面以外的牙根表面涂布2 层指甲油，放入恒温箱（37°C，100%湿度）干燥3 d。

1.5 扫描电镜观察

从实验组与对照组随机各选2个样本，沿牙体长轴自颊侧向舌侧将离体牙纵断为两半。常规方法制作扫描电镜标本，采用双盲法在扫描电镜下观察根尖区并拍摄2500倍照片。

1.6 微渗漏的测定

将所有离体牙牙冠固定于内径为3mm乳胶管的下端并安装于根尖微渗漏检测装置内（图1），乳胶管上端注入1 mo l /L（含0.2% NaN3 ）葡萄糖溶液， 高度为15 cm， 乳胶管上方与大气相通， 实验过程中保持液面高度不变。乳胶管下端放入玻璃瓶内， 密封， 玻璃瓶内盛有5 m l无菌蒸馏水。牙根下端浸入液面以下。瓶盖上插1个27#注射针头与大气相通， 调节瓶内外压力。于1、2、4、7、10、15、20和30天利用葡萄糖氧化酶法测定玻璃瓶内溶液中葡萄糖的浓度。

2 统计学处理

采用SPSS17.0统计软件处理数据，计量资料采用X±s表示，不同时间点指标采用重复测量资料方差分析，两两比较采用LSD-t法，P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1扫描电镜观察

实验组：可见牙本质壁清洁，牙本质小管开口清晰，仅极少量残存碎屑。（图2）

对照组：根管壁可见大量碎屑和玷污层，仅见极少量的牙本质小管开口，牙本质小管不可见（图3）。

2.2 微渗漏测定

葡萄糖定量法检测各实验组葡萄糖渗出浓度的结果如表1。三种根尖倒充填材料的葡萄糖渗出浓度不同； 统计结果显示MTA的封闭性在各个时间点均优于GIC、HG，离体牙同一种处理方法（去除或保留玷污层）下不同倒充填材料两两相比，结果均有统计学意义（P < 0.05）MTA微渗漏值小于GIC，HG微渗漏值最高；同一种倒充填材料在去除与保留玷污层处理中，MTA、GIC去除玷污层在各个时间点的葡萄糖渗出浓度均低于保留玷污层，而用HG行倒充填则无统计学差异 （ P > 0.05）。

3 讨 论

根尖手术在临床上有一定的适应证，根管治疗失败以后首选非手术的根管再治疗，根尖手术为根管治疗或根管再治疗失败后的补充[4]。根尖封闭的质量是根尖外科手术成功的一个重要因素[5]。检测根管内微渗漏的方法有细菌渗透法、染料渗入法、放射性同位素法和流体过滤法等，葡萄糖微渗漏法是目前用于检测牙根尖微渗漏最常用的模型。本研究中应用的葡萄糖氧化酶法原理是通过检测从根充后牙冠向根尖渗漏的葡萄糖量反映微渗漏大小，而且牙体组织不被破坏，可根据时间变化对微渗漏进行动态观察，准确性高，特异性好，与目前所用其他检测微渗漏方法相比较有明显优势[6，7，8]

玷污层是牙在被切割过程中，由于局部产热和剪切力的作用发生弹性与塑性变形，导致其无机物破碎与解体，有机物变性凝固而形成的异构层薄的不定型结构。根管倒预备过程中会不可避免地产生玷污层，它与根管壁黏着紧密，一般喷水冲洗、擦拭均不易去除。玷污层不是肉眼可见的牙齿组织残屑， 而是在扫描电镜下才能观察到的一层无形状、无规律颗粒状结构。目前去除玷污层的方法有化学法、超声法和激光法等，Pascon等[9]认为次氯酸钠和EDTA联用对根管有良好的清洁作用。本实验研究结果显示去除玷污层后应用MTA、GIC进行根尖倒充填能够减少根管微渗漏的发生，而应用HG则不能明显减少微渗漏的发生，出现这种结果可能其與牙本质粘接机制有关系。提示临床操作过程中有必要针对不同的根尖倒充填材料选择性的去除玷污层。应用MTA与GIC进行根尖倒充填时应去除玷污层，而应用HG时则可以不必去除玷污层。

本研究应用葡萄糖浓度测定结果表明：3种倒充填材料的根尖封闭性存在不同，MTA的微渗漏最小，GIC次之，HG封闭性最差。可能是充填材料与牙体组织间的结合机制不同使各材料之间封闭性存在差异。有研究[10]报道，MTA用于根尖倒充填时封闭性明显优于HG、GIC，但是MTA与牙体组织之间的结合机制及其拥有良好根尖封闭性的原因尚不清楚，有研究[11]认为MTA中疏水硫酸钙在固化时有膨胀的可能，且固化后不溶于水，因而增加MTA 的边缘封闭性。 玻璃离子水门汀中的聚羧酸与牙本质中的钙离子反应形成聚羧酸钙盐，形成化学性黏结，还可与牙本质胶原中的羧基、氨基发生反应，而获得较高的黏结力，但玻璃离子水门汀固化初期遇水易溶解，从而增加了其微渗漏[12]。银汞合金充填后短期内会产生蠕动及其与牙体组织缺乏粘结性易形成微渗漏。

在臨床应用中，使用MTA具有良好的根尖封闭性和治愈效果[13]，但其价格昂贵，在临床上还不能广泛推广使用。而GIC价格低廉，并易获得且能够达到根尖封闭的效果，也有长时间的临床应用，且安全性可靠，所以在临床上也是医生可以考虑应用的材料。HG的根尖封闭效果最差，不推荐使用。

参考文献

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