尿毒症维持性血液透析患者心律失常和ST—T改变的临床特点

夏木西娅·哈德尔 阿地拉·阿布里孜

摘要：目的： 探讨尿毒症维持性血液透析患者心律失常和ST-T改变的表现及临床特点。方法 ：对100例尿毒症维持性血液透析患者进行动态心电图和电解质检出，并对结果进行比对分析。结果： 窦性心律88例，异位心律12例，患者24h平均心率为（78.9±14.0）/min；房性早搏31例，室性早搏28例，阵发性室上性心动过速37例，心房纤颤11例，缺血性ST-T改变28例；T波高耸26例；左心室高电压62例。T波高耸患者电解质检查提示血钾升高，透析后1h复查血钾降低，T波振幅降低。结论： 尿毒症患者动态心电图异常改变发生率较高，且具有多种心律失常和ST-T改变并存的特点，应引起临床高度重视，进行积极的防治。

关键词：尿毒症；血液透析；动态心电图；电解质

尿毒症是慢性肾衰竭发展的最后阶段，其主要治疗手段为维持性血液透析（maintenance hemo dialysis，MHD ），而MHD治疗过程中往往会发生很多并发症，其中以心律失常为猝死的主要诱因，因此尿毒症维持性血液透析患者心律失常的防治显得十分重要[1]。本研究通过分析尿毒症MHD患者动态心电图以探讨患者心律失常和ST-T改变的临床特点，现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月至2015年1月期间在本院住院或门诊接受维持性血液透析治疗的尿毒症患者100例作为研究对象，其中男75例，女25例，年龄23～79岁，平均62.8±14.6岁，其中高血压肾病28例，慢性肾小球肾炎29例，糖尿病肾病37例，多囊肾1例，梗阻性肾病5例，维持性治疗时间为6各月～14年。

1.2 方法 本研究所有MHD患者治疗仪器均为德国费森尤斯 4008B型透析仪、三醋酸纤维膜、聚砜膜和血仿膜透析器，膜面积为1.1～1.4m2，患者每周透析3次，每次持续时间为4h。动态心电图检查仪器为美国DMS 7导线三通道动态心电图记录仪，选择不接受透析时行24h动态心电图检查。患者接受动态心电图检查时详细询问和记录生活日志，并通过计算机进行回放，结合生活日志对动态心电图检查时发生的心律失常和ST-T改变特点进行分析。

1.3 动态心电图诊断标准 参照相关研究[2]中对于动态心电图的诊断标准：早搏分级：①偶发： 早搏<100/24h或1%；②较多：早搏≥100/24h或1%且<200/24h或2%；③经常：早搏≥200/24h或12%且<500/24h或5%；④频发：≥500/24h或5%。分析患者病历资料、生活日志和动态心电图检查，统计患者各种心律失常表现和ST-T改变，早搏≥100/24h或1%具有临床意义。心肌缺血诊断标准为1×1×1.：J点后80ms测量ST段，呈下斜型或水平型压低≥0.1mV，原本有ST段已经压低的患者继续压低≥0.1mV；患者每次发作引起ST段明显移位至少持续≥1min，每两次发作间隔为≥1min。左心室高电压以RV5>2.5mV或RV5+SV1>4.0mV为标准.

2 结果

本研究患者100例，其中窦性心律88例，异位心律12例，患者24h平均心率为（78.9±14.0）/min，最高心率（117.2±26.1）/min，最低心率（55.9±7.4）/min，所有患者均有不同程度的早搏现象、ST-T改变和左心室高电压，其中偶发15例，较多11例，经常12例，频发8例，缺血性ST-T改变和T波高耸54例。心律失常包括早搏、心房纤颤、阵发性室上性心动过速等，其中房性早搏31例，室性早搏28例，阵发性室上性心动过速37例，心房纤颤11例，缺血性ST-T改变28例；T波高耸26例；左心室高电压62例。26例T波高耸患者进行电解质检查提示血钾有不同程度的升高（5.85～6.23mmol/L），透析后1h复查提示血钾降低，T波振幅降低。

3 讨论

尿毒症患者常常伴发有心血管疾病，相关研究报道[3]有90%以上的尿毒症患者可能有心电图的异常改变，而MHD则提升了循环系统压力，加重了心血管病变的风险，导致心功能不全和心肌损伤的发生。尿毒症MHD患者常常扮演左心室肥厚和ST-T改变，本研究中缺血性ST-T改变28例，左心室高电压62例，患者伴有明显的高血压、慢性肾衰竭、水钠潴留和肾素-血管紧张素-醛固酮活性增高。血管紧张素II能够导致心肌细胞肥大，长期高血压能够导致左心室扩张和心肌受损，且引起全身小动脉硬化，动脉压升高，外周阻力增加，心肌后负荷增大[4]。左心房异常是左心室功能不全的主要指标。本研究采用动态心电图为主要的检查手段，分析患者心律失常和ST-T改變特点，结果显示房性早搏检出31例（31%），室性早搏检出28例（28%），再结合患者生活日志和临床资料，显示ST-T缺血性改变时患者无典型的胸痛、胸闷等症状，主要表现为无痛性心肌缺血，提示尿毒症对心肌缺血痛觉感知方式独特。T波高耸26例（26%），提示有高钾血症。

尿毒症维持性血液透析心律失常与ST-T的改变原有是综合性的，除患者本身原发性疾病外，尿毒症产生的毒素、患者水钠潴留电解质紊乱和酸碱失衡等都是导致心律失常和ST-T改变的主要原因，尤其以电解质紊乱最为常见，因此临床上对于尿毒症引起的严重心率失常患者应给予充分透析并及时纠正电解质和酸碱紊乱，并给予药物对症治疗[5]。

临床上高钾血症常常提示心电图改变，主要包括T波高耸、PR间期延长、QRS波增宽等，出现上述表现时均需及时给予治疗，以降低患者病死率改善生活质量。24h动态心电图检查能够帮助临床医生全面了解患者心律失常和ST-T改变的程度和特点，有效减少误诊误诊。

参考文献：

[1] 张晓峰.肾功能衰竭并发急性心力衰竭的抢救体会[J].中国医学工程.2013，21（12）：84.

[2] 卢小琼.慢性肾功能衰竭患者血液透析后并发急性心衰临床探究[J].中国中医药咨询.2011，3（21）：1-2.

[3] 王润蕾，周莲卉.血液透析滤过治疗尿毒症10例临床报告[J].黑龙江医药.2013，26（6）：1096-1098.

[4] Boisnn D. The adenoine kinase hypothesis of epilep togenesis [J]. Prog Neurobiol， 2008，84（3）：249-262.

[5] 李国治.序贯透析治疗肾功能衰竭合并急性左心力衰竭的临床应用[J].临床合理用药杂志，2010，3（14）：15-16.