PICC置管在颈髓损伤患者中的应用

周玥 吴禹佳

【摘要】目的：探讨PICC置管在颈髓损伤患者中的临床应用价值，并与外周浅静脉穿刺进行临床对比。方法：回顾性分析我科2011年4月-2011年10月我科收治的70例颈髓损伤患者，其中PICC组35例，外周浅静脉穿刺组35例，对两组的护理效果及并发症情况进行临床记录。结果：PICC组与外周浅静脉穿刺组两组并发症总的发生率存在明显统计学差异。结论：外周穿刺中心静脉置管（PICC）能够为颈髓损伤的患者提供安全，有效的静脉输液途径，减少患者反复穿刺的痛苦，保护血管，提高护理工作效率。

【关键词】颈髓损伤；PICC置管；外周浅表静脉穿刺；并发症

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0032-01

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）目前已广泛应用于临床，其优点是只需外周穿刺、穿刺危险小、成功率高、留置感染率低、留置时间长、经济有效且容易拔管，能提供稳定的静脉输液，减少护士工作量，减少患者因多次穿刺不成功带来的痛苦，提高患者的舒适度和满意度[1]。骨科颈髓损伤患者大都病情危重，住院治疗时间长，长期输注对血管刺激性大的药物，导致液体外渗，静脉炎，穿刺困难的发生。外周穿刺中心静脉置管（PICC）能够为颈髓损失的患者提供安全，有效的静脉输液途径，减少患者反复穿刺的痛苦，保护血管，提高护理工作效率。随访我院骨科2011年4月-2011年10月我科收治的70例颈髓损伤患者，PICC组35例，外周浅静脉穿刺组35例，对两组的护理效果及术后并发症情况进行临床记录。

1.资料和方法

1.1一般资料：

2011年4月—2011年10月对70例颈髓损伤患者，其中男42例，女28例，年龄16-68岁。患者入院后向患者及家属进行病情告知，讲解两种静脉穿刺方法，由患者及家属选择，并签署知情同意书。70例颈髓损伤患者中PICC置管患者35例，外周浅静脉穿刺患者35例。

1.2方法：

PICC组：术前评估：（1）与患者进行有效沟通，向患者及家属讲解置管的目的，必要性，过程和注意事项。消除患者的紧张情绪使其配合操作。并签署手术同意书。（2）评估患者局部皮肤组织及血管情况，血管手术史，深静脉穿刺史了解患者的凝血功能，血小板情况[2]。（3）选择血管：适合穿刺的外周血管，主要是贵要静脉和肘正中静脉，头静脉可后备选择，有外伤史和锁骨下静脉穿刺史的手臂不选（4）穿刺点及置入长度：患者平卧，穿刺侧手臂外展90度，测量自穿刺点至右胸锁关节距离（自穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节，再向下至第二肋间隙）。测量上臂周径，做好记录[2]。在肘关节下垫一治疗巾，常规消毒皮肤，范围大约20CM，术者穿无菌手术衣带无菌手套，消毒穿刺点10-15CM。更换手套，铺无菌巾，用生理盐水预冲导管，穿刺时，进针角度15-30度，见到回血后立即降低穿刺角度，平行进针1-2MM，固定针芯继续推进插管鞘1-2CM，穿刺成功后，松开止血带，左手食指固定白色插管鞘，避免移位，中指按压白色插管鞘尖端血管，减少血液流出。左手拇指固定红色保护套接口，插入并缓慢推进导管15-20CM，右手边送导管边退保护套，送导管至皮肤参考点。送管至预测长度后退保护套，左手按压固定导管。撤出并撕裂插管鞘，注意按压穿刺点，分离衔接器，抽出导丝，中指固定导管，用20ML注射器抽回血，见回血后立即进行脉冲式冲管，使导管内无血液滞留。PICC操作完成后用透明敷贴固定好体外的导管，签上操作者的姓名和日期。术后进行床旁X线拍片确定导管尖端位置，确保输液顺利进行，减少并发症。

经外周浅表静脉穿刺组：采取留置针一枚，选择弹性好，血流通畅，直径较粗直，便于穿刺的血管。先扎止血带选择好血管，常规消毒皮肤。右手拇指和食指持针翼，使针尖向上与皮肤呈15-30度。直刺血管，见回血后，降低角度，按实际情况一边退针芯，一边再将软管送进血管内，针芯全部退完后，再用透明敷贴固定，写上操作时间及操作者姓名。

1.3统计指标及统计学方法：

统计两组患者在日常补液治疗中出现的并发症，（1）静脉炎的发生：沿静脉的走向出现条索状的红线，局部组织发红，肿胀，灼热，疼痛，或伴有畏寒发热的全身症状。（2）药物外渗：因穿刺不当导致穿刺枕头穿破血管壁或未达到血管内未输入血管，出现局部肿胀或疼痛的症状。（3）导管阻塞：输液速度减慢或停止，无法抽到回血无法冲管。（4）相关性血行感染的发生。（5）导管破损。两组并发症发生例数采用计量资料的卡方检验。

2.结果

3.讨论：

3.1.PICC置管过程中的注意事项

3.1.1管道的固定与敷贴的更换：置管后体外的导管呈S型或O型放置，用10*12的透明敷贴固定体外的所有导管。写上操作者的姓名和置管时间。穿刺的次日更换一次敷贴。以后每周更换一次敷贴，如潮湿，污染，感染或脱落时及时更换。换药过程应注意自下而上揭去敷贴并严格无菌操作，将导管部分至于贴膜的无菌保护下，妥善地固定好导管以免牵动导管。如对敷贴过敏等原因须使用通透性更高的辅料时（如纱布），请相应缩短更换敷贴和消毒穿刺点的时间。更换时观察并记录体外导管的刻度，禁止将导管体外部分人为地移入体内，禁止用胶布直接贴于导管上。

3.1.2输液中的注意事项：输液前先消毒肝素帽或正压接头，抽回血后再抽取10ML生理盐水冲管，确认导管通畅后再输液。每次输液后用20ML肝素生理鹽水以脉冲式注入导管，当剩下2ML时，边推注边撤出注射器，以达到正压封管。不能用静脉点滴或普通静脉推注方式冲管和封管。输血，采血或输脂肪乳等高粘连性的药物后立即用20ML生理盐水以脉冲式冲管后再接其他液体[3]。输液过程中加强巡视，若发现流速明显降低时应及时查明原因并妥善处理。更换肝素帽（或正压接头）肝素帽（或正压接头）每7天更换一次，如有一下情况应及时更换。不论什么原，肝素帽或正压接头后；肝素帽或正压接头可能被损坏时；经肝素帽或正压接头采血或输血后且不能将残存血液排除时。更换方法：用无菌方式打开肝素帽包装，用生理盐水预冲肝素帽，排空肝素帽中空气，消毒连接器的接头，连接新的肝素帽并旋紧，用20ML生理盐水注射器，脉冲冲管并正压封管，用胶布固定连接器和肝素帽。

3.1.3拔管过程中的注意事项：导管的留置时间根据导管的使用说明及患者用药情况决定，每天评估，及时拔出不必要的导管，如留置导管期间出现不明原因发热，导管堵塞，穿刺口有脓性分泌物等应立即拔除导管，检查导管的完整性后，用无菌剪刀，剪下导管的尖端部分做细菌培养[4]。拔管后局部压迫止血15-20分钟后，用无菌纱布包扎，第二天可撕掉纱布，做好穿刺口的护理，预防感染。

3.1.4记录过程中的注意事项：建立PICC置管护理记录单，记录置管时间，导管型号，置入长度，外露长度，手臂长度，输液药物，冲管，封管及更换敷贴，肝素帽或正压接头的时间，严格交接班。

3.2.PICC并发症的预防及处理

3.2.1静脉炎：原因是导管选择不当，或者是穿刺时血管内膜损伤。表现为穿刺血管有红，肿，热，痛，触摸时呈硬结装状或条索状，无弹性。预防和处理措施：提高穿刺技术，置管手法轻柔，平稳，导管尖端应送入上腔静脉内，挑选合适的导管，置管后妥善固定导管，避免导管滑动摩擦血管内壁。输液后一定采用脉冲式正压封管[5]。一旦发生，可用50%的硫酸镁液湿敷患处，抬高患肢。禁止在患侧输液，对症治疗5天症状消失。

3.2.2导管阻塞：输液速度慢或不能滴入，冲管阻力大这都是导管阻塞的表现。原因包括：停止输液特别是高渗静脉营养药或抽取血液标本后，没有及时封管，患者的血液处于高凝状态，患者的强迫体位或导管不在上腔静脉导致回血等。在推注生理盐水是如遇阻力增大，不能强迫推注，可用稀释的肝素钠液10-20ML，边抽边推。如此反复数次，若仍不见回血，必要时用尿激酶容栓[6]。

3.2.3相关性血行感染：常见原因有未严格执行无菌操作，输入高營养药后冲管与封管不完全，患者本身免疫力降低[7]。临床表现为：全身感染，血培养阳性，或导管尖端培养阳性。在穿刺前应理解掌握正确的穿刺方法，操作中严格执行无菌操作技术，及时发现各种并发症给予正确处理。加强危重患者的输液管理，完善输液体系。

3.2.4导管破损：暴力冲管，护士维护导管的意识不强，给患者的护管意识不够都可以引起导管破裂。要求我们在操作时，动作轻柔，禁忌暴力冲管，且不能使用小于10ML的注射器进行推注，做好患者的护管宣教工作，外露的导管勿直接粘帖胶布，导管要妥善固定，勿打折，体外破裂要在无菌操作下剪掉破口，更换接口[8]。

颈髓损伤的患者，因治疗时间长，如合并其他损伤，肢体骨折的，手术次数多，给静脉穿刺带来一定的难度。在治疗时经常输注高渗液，抗生素，高营养液，如甘露醇，甲强龙一类对血管刺激强的药物，长期使用会导致血管通透性增加，药液外渗，药物或机械引起血管内膜损伤，出现静脉炎。颈髓损伤患者病情变化快，抢救时需要反复快速给药，输注的药物也可直接进入中心静脉。因此，PICC置管适用于颈髓损伤患者。PICC可在带管的情况下行早期功能锻炼，提高了患者的满意度，值得在临床推广使用。

参考文献

[1]王冬梅.经外周静脉置入中心静脉导管在神经外科的护理[J].实用医技杂志，2009，6：503-504.

[2]张金桃.PICC致机械性静脉炎的防治发展[J].微创医学.2008，3（5）：490-492.

[3]曹伟新，李乐文，外科护理学[M]，北京：人民卫生出版社，2008：4.

[4]黄晓华，吴美琴，冯君，等.PICC的临床应用体会[J].实用护理杂志，2002，18（2）：48.

[5]张静，PICC在内科重症监护室的应用及观察[J].护士进修杂志，2002，17（10）：785-786.

[6]敖琴英，刘文捷，ICU病人中心静脉置管的护理[J]，美国中华临床医学杂志，2006，8（2）：197-199.[7]姜安丽.新编护理学基础.人民卫生出版社.2006：447.

[8]赵法荣，PICC留置管并发症的预防及护理.中国老年杂志，2009，29（8）：1012-1014.