65例小儿白血病行PICC置管护理体会

邓作勇　刘克丽

摘要：目的 为白血病病儿化疗期间建立安全且使用时间较长的静脉通道。方法 对65例白血病病儿行PICC置管，均采取盲穿方式进行（现我院还未开展B超引导下的PICC置管术），根据患儿血管情况选择性使用赛丁格技术（因启用赛丁格包会增加病儿经济负担，故只对年龄较小、血管条件不好患儿才使用赛丁格技术），对置管病儿观察临床效果。结果 65例白血病病儿PICC置管中，选择性使用了赛丁格技术23例，置管成功率95.4%，导管平均留置时间为142d，并发症发生率6%。结论 白血病病儿化疗期间行PICC置管，置管后进行规范维护，及时观察和处理置管后并发症，收到满意效果，避免了化疗药物渗出血管外导致局部组织损伤，减少了因反复静脉穿刺给患儿带来痛苦，同时也减轻了护士的工作量。

关键词：小儿白血病；PICC置管；护理体会

白血病病儿主要治疗方法为反复多次化疗，化疗药物大多刺激性大，如不慎漏出血管，轻度可出现红、肿、热、痛，严重者可引起皮肤及组织损伤坏死。因此，建立一条使用时间长、且安全的静脉通道，是化疗得以顺利进行的基本保障，经外周静脉的中心静脉置管（PICC）是经肘部外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）作为穿刺点，导管沿向心性静脉走向，尖端最后到达上腔静脉下三分之一段，具有操作方法简单、穿刺成功率高、带管时间长、并发症少、不麻醉、导管易固定、不影响基本生活等优点。我科近年来共为65例白血病病儿行PICC置管作静脉通道行化疗，通过全科护士科学规范的维护，收到满意的效果，深受病儿及家属的好评，现将护理体会介绍如下。

1 一般资料

我科于2013年3月～2014年3月共完成白血病病儿PICC置管65例，均采用盲穿（现我院还未开展B超引导下的PICC置管术），其中男41例，女24例；年龄2.5～15岁，平均年龄7岁；65例白血病病儿PICC置管中，选择性使用了赛丁格技术31例（因启用赛丁格包会增加病儿经济负担，故只对年龄较小、血管条件不好患儿才使用赛丁格技术）；导管留置时间28～215d，平均留置时间为142d；置管成功率95.4%，1例穿刺成功送管后经X摄片示导管尖端在左侧腋下急转弯到达腋静脉上臂段，经复位失败，选择拔管；2例在穿刺成功后送管失败，选择拔管；并发症发生率6%，其中1例在置管28d时出现导管堵塞，经溶栓处理后通畅继续使用；1例在置管后20d出现导管大部分脱落自体外选择拔管；2例患儿在化疗后骨髓抑制期间穿刺点出现红肿，经及时处理后好转。

2 方法

采用BD公司（3F）和巴德公司（4F）的PICC导管，其中巴德公司导管为三项瓣膜，均为单腔导管。

2.1术前评估，签知情同意书 一旦确诊为白血病患儿，家属坚持要治疗且同意置管者，对其肘部静脉进行全面评估，严格掌握禁忌症（局部皮肤有严重损伤、血小板低于20×109/L者暂不置管），向家属告知置管有失败的可能性及置管后可能出现的并发症，并签署知情同意书。

2.2置管步骤 ①置管护士两人，一个为穿刺者，一个为助手；②备PICC置管穿刺包一个（年龄不同导管型号不同）及其它用物（如碘酒、酒精、肝素液、NS、20ml空针、10ml空针、敷料、敷贴等）；③患儿平卧位，手臂外展呈90；④选择静脉确定穿刺点，首选贵要静脉，因其直、短、静脉瓣少，其次为肘正中静脉及头静脉，最佳穿刺点为肘窝下两横指处，穿刺点过高可能损伤神经及淋巴系统，并给生活带来不便，穿刺点太低血管相对较细，易引起血流障碍和机械性静脉炎；⑤置管：测量导管长度（穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节再向下至第二肋间隙[1]），穿刺点消毒，消毒范围为穿刺点周围20cm以上，先75%酒精顺时针方向消毒，再2%碘酒反时针方向消毒，反复3遍，进针见回血，向血管里推插管鞘，松止血带、抽出穿刺针芯，导管插入插管鞘，按规范动作送管到测量长度，从静脉内退出插管鞘并撕开弃掉，缓慢将导丝撤出，抽回血，先用NS20ml冲管（脉冲式），再用浓度为10μg/ml肝素液正压封管，固定导管，通过X线摄片确定导管尖端位置在上腔静脉下段方可输液，术后第1个24h应采取压力敷裹[2]，避免出血。

2.3置管后记录及健康教育 置管后完善PICC置管穿刺记录表及PICC置管维护记录表，内容包括穿刺时间、穿刺点位置、导管长度及使用材料、型号等，置管后应给患儿及家属讲解维护有关事项。

3 护理

3.1更换敷料及肝素冒 置管后24h必须更换敷贴，以后每隔5～7d更换1次，期间若有出血、敷贴松开脱落、被污染时应及时更换，我科备有两种敷贴（10cm×10cm3M透明敷贴及10cm×12cm伤口敷料敷贴），一般情况下要求使用透明的3M敷贴，它可以与肘部皮肤、导管进行无缝粘贴（三合一），可避免因肘部活动导致导管外移，且便于观察，若对透明的3M敷贴过敏者可选用伤口敷料敷贴（更换敷贴时间应隔1天更换1次），每7d更换肝素帽1次。

3.2冲管及封管 在输液前用NS5ml开管，输液结束后先NS5ml脉冲式冲管，再用浓度为10μ/ml肝素液5ml脉冲式正压封管（剩于0.5ml液体边推边退出针头），其目的是将剩余液体填充于肝素帽缝隙中，防止因负压导致静脉血回流阻塞导管。

3.3防导管脱出的预防及护理 本组病例有1例在置管后20d的晚上熟睡时不自觉用手撕掉了敷料一部份而将导管带出体外23cm，不能再继续使用选择拔管。①每次更换敷料时仔细查看导管体外长度，并做好动态记录；②若用伤口敷料敷贴，应避免过多的手臂运动，以防导管脱出；③更换敷贴时按自下而上的方法撕掉；④肘部用弹性好透气性强的材料固定；⑤一旦导管脱落自体外，切忌将导管再次送入血管内。

3.4导管阻塞的预防及护理 本组病例有1例在置管后28d出现了导管堵塞，经溶栓成功后继续使用。①导管堵塞表现为输液速度减慢或停止，空针回抽无回血，预防导管堵塞的关键是要求护士掌握正确脉冲式正压封管技术，以防止血液倒回至导管腔内；输血、血浆、脂肪乳、甘露醇等液体使导管堵塞的可能性增加，最好间隔4h用NS冲管1次；②加强巡视，液体输完后及时更换下一组液体；③一般不采取从导管内抽血标本；④一旦发生导管堵塞，绝对不能用力强行推注液体，唯一解决方法就是溶栓，且越早效果越好，溶栓的方法：用尿激酶溶液接上三通管的一个侧孔，另一侧孔接一付空针，打开接空针的瓣，用力向外抽，使导管内形成负压，因为负压的原因将另一侧空针内尿激酶溶液吸入导管管腔内，使之与血栓充分混合，间隔数分钟到数小时后向外回抽，见回血，证明导管已通；无回血，溶栓失败，照上述方法反复2～3遍，直到导管通畅，如果溶栓失败，只有选择拔管。

3.5导管感染的预防及护理 ①本组病例有2例患儿在化疗后骨髓抑制期出现穿刺点红肿，经及时处理好转，行PICC置管操作及更换敷贴时需按规范要求执行，肿瘤患者是感染的高发人群[3]，更应严格执行无菌操作，适当增加消毒范围；②每间隔5～7d更换透明敷料1次，若因对透明敷贴过敏而使用纱布敷贴患儿应间隔1天更换1次；③护士应随时询问患者置管处有无异常表现，密切观察穿刺点皮肤情况，发现异常立即汇报及时处理；④更换肝素帽前先用75%酒精棉签用力擦拭导管接口数次。

3.6出院带管的护理 ①出院后详细介绍有关注意事项：置管侧上肢避免剧烈运动，不参加游泳运动；最好不淋浴；保持敷料干燥，一旦局部敷料被侵湿或被污染，立即来医院更换；②出院时护士给病儿制定来院维护时间表（每5～7d维护1次），每次来院维护后将维护情况作好详细记录；③院外如果出现导管脱出或有其他不适症状立即来院处理。

3.7拔管 化疗疗程基本结束、导管脱出体外太长、出现较严重并发症、化疗后期休息时间较长而又来院维护不方便的病儿需要拔管。①操作前向病儿及家属讲明拔管的过程，消除紧张心里；②选仰卧位，外展穿刺侧上肢，撕开敷料，轻轻将导管拔出，避免用棉签按压住导管将导管拔出；③拔管后检查导管长度是否与置入长度一样；④按压穿刺点20min以上，消毒后贴上敷贴，以保持穿刺点保持封闭状态。

参考文献：

[1]赵洁.白血病患者应用改良的PICC的护理96例[J].实用护理杂志，2003，19（11）：11.

[2]尹小红.PICC在60例小儿白血病化疗中应用[J].吉林医学，2009，7（14）：131.

[3]东文霞，乔爱珍，李新华，等.PICC插管与锁骨下静脉插管在血液病患者中的应用比较[J].中华护理杂志，2003，38（1）：31.编辑/成森