超声引导改良颈臂丛阻滞在锁骨手术中的临床应用

姜景卫　毛桂琴　毛美娟　何利方

·临床麻醉·

超声引导改良颈臂丛阻滞在锁骨手术中的临床应用

姜景卫毛桂琴毛美娟何利方

目的 观察超声引导改良颈臂丛阻滞用于锁骨手术中的临床效果。方法 择期60例锁骨手术患者，随机分为超声组（U组）和传统组（C组），每组30例，U组采用超声引导下行肌间沟臂丛阻滞，然后在颈阔肌下行颈浅丛阻滞；C组采用肌间沟异感法阻滞臂丛神经，然后在胸锁乳突肌后缘中点行颈浅丛阻滞。观察两组操作时间、阻滞起效时间，麻醉效果及并发症情况。结果 与C组比较，U组操作时间缩短（P＜0.05），镇痛时间延长（P＜0.01），锁骨区域阻滞起效时间更快（P＜0.01），并发症发生率更低（P＜0.01）。U组总优良率为96.67%高于C组的70.00%（P＜0.05）。结论 超声引导改良颈臂丛阻滞具有操作时间短、起效快，镇痛时间长，并发症少等优点，值得临床推广。

超声引导 颈臂丛 神经阻滞 锁骨手术

锁骨区域的浅部皮肤感觉主要由颈丛（C3～C4）的锁骨上神经支配，而深部肌肉则主要由臂丛（C5～C6）支配［1］。传统常采用两点法行颈臂丛阻滞，操作较为繁琐，本资料采用超声引导一针法改良颈臂丛阻滞的方法，取得良好效果，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 选择2013年1月至2014年6月在本院行锁骨切开复位内固定手术患者60例，其中男37例，女23例；年龄18～55岁，平均（29±9）岁。体质量49～85kg，平均（65±15）kg。ASA分级I或Ⅱ级。根据随机数字表分为超声组（U组）和传统组（C组），每组各30例。排除标准：穿刺部位感染者；臂丛神经损伤和神经肌肉病变者；局麻药过敏者；精神异常紧张者；不配合麻醉者。两组患者年龄、性别、体质量、ASA分级及体质量指数等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本项目获本院伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。

1.2方法 所有患者术前均未使用药物，入手术室后开放静脉通路，鼻导管给氧2～4L/min。Datex-Ohmeda S/5监护仪常规监测血压（SBP、DBP）、心率（HR）、心电图（ECG）和脉搏血氧饱和度（SpO2）。建立静脉通道后，取仰卧位，双臂自然放于体侧，头偏向健侧，U组患者在C6水平采用SonoSite S-NerveTM超声仪高频探头进行扫描，在前中斜角肌之间可见多个圆形或椭圆形低回声区，在探头的外方1cm处进针，采用平面内技术，在超声监视下对上、中干神经进行多靶点注射局麻药10ml。然后在臂丛上方的颈阔肌下注射局麻药10ml；C组患者在C6水平肌间沟刺入寻找异感，有异感，回抽无血无液后注入局麻药10ml；然后以胸锁乳突肌后缘中点为穿刺点，用7号穿刺针垂直刺入，有突破感后注入局麻药10ml，阻滞颈浅丛神经。局麻药为0.5%盐酸罗哌卡因。神经阻滞30min后开始手术，观察两组操作时间、感觉阻滞起效时间，麻醉效果及并发症情况。

1.3评估标准 注药后由另一名不清楚分组情况的医生每隔2min用针刺法测定锁骨内侧缘、中点、外侧缘皮肤的感觉，评价麻醉的的感觉阻滞情况，参照文献［2］介绍的方法进行评价：采用针刺法评价感觉神经阻滞情况：2分：阻滞完善（无疼痛）。1分：阻滞有效（痛觉减退）。0分：阻滞无效（痛觉未改变）。操作时间（从开始定位至穿刺结束所需的时间），阻滞起效时间（从注药结束至感觉阻滞为2分的时间）。镇痛时间（阻滞完善至患者感觉手术部位疼痛VAS＜3分的时间）。疼痛评分采用视觉模拟评分法（VAS），0～10分。0分无痛，10分最痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。麻醉效果分为三级，优：手术时无疼痛。良：手术时有轻微疼痛，需追加小剂量芬太尼（≤0.1mg）能完成手术。差：手术时有明显疼痛，追加小剂量芬太尼无效，须改全麻完成手术。记录并发症（局麻药中毒、刺破血管、霍纳综合征及喉返神经阻滞等）发生情况。

1.4统计学方法 采用SPSS16.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组操作、镇痛时间及阻滞起效时间比较 见表1。

表1　两组操作及感觉阻滞起效时间比较（x±s）

2.2两组麻醉效果比较 U组优29例，良1例（1例切皮，0例深部）。C组优21例，良9例（4例切皮，5例深部），U组总优率为96.67%高于C组的70.00%（χ2=5.88，P＜0.05）。

2.3两组麻醉并发症比较 见表2。

表2　两组麻醉并发症比较（n）

3　讨论

随着科技的进步，超声技术的发展，超声引导明显地提高了神经阻滞的成功率和安全性。Roy等［3］报道提示超声探头频率在10～14MHz时可清楚显示臂丛神经结构及周围组织结构，能减少血气胸的发生。锁骨区域的皮肤主要由颈丛神经支配，深部主要由臂丛神经支配，本资料U组深部未出现阻滞不全，可见超声在臂丛阻滞效果为优者达100%。由于其仍属有伤性操作，故亦有可能损伤血管和神经及邻近组织器官，本资料U组有1例血管损伤；在超声直视下将穿刺针准确地置于神经旁，注入局麻药，在注药过程中，可清楚看到隔膜阻碍了局麻药的扩散，推测隔膜可能是引起传统法臂丛神经阻滞不全及感觉阻滞起效时间延长的原因。U组采用多靶点注射方法［4］，使局麻药充分地浸润神经周围，发挥局麻药的最大作用。U组阻滞的操作时间比C组短，主要原因是超声引导定位准确，操作可视化，避免传统阻滞的盲探；另外一针法比二针法穿刺次数减少，能减轻患者的心理恐惧感，提高舒适度。

传统臂丛神经阻滞方法主要采用异感法来确定神经位置，针尖碰到各神经的机会存在一定的随机性，与神经的解剖分布有关，由于无法看见局麻药的扩散及分布情况，因此不能保证所注局麻药均能有效分布在神经根周围，优率不高（C组为83.33%），且易致交感神经及喉返神经阻滞、血管损伤及局麻药误入血管等并发症，C组并发症发生率达43.33%。

颈浅丛阻滞传统的定位在胸锁乳突肌后缘中点，在颈阔肌深面分布有枕小神经、耳大神经、颈横神经和锁骨上神经，其均自胸锁乳突肌后缘中点处穿出颈深筋膜［5］。锁骨上神经从胸锁乳突肌后缘1/2处中斜角肌前方发出，即分出内中外三支，进入颈后三角，位于深浅筋膜之间依次穿过颈筋膜浅层和颈阔肌下部，向远端越过锁骨前面、支配肩部、胸上部、颈下部的感觉。传统阻滞根据解剖定位，凭操作时的突破感，针尖的位置及药物的扩散确定；而超声能直视针尖的位置及药物在颈阔肌下扩散的过程，如有偏差可及时调整针的位置，因而阻滞完善率明显增高，U组优率达96.67%。

1 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.第三版.北京：人民卫生出版社，2003.1052～60.

2 韩雪飞，晏明江，王克蓉.超声引导下臂丛神经阻滞麻醉40例效果观察.广东医学，2013，34（9）：1395～1396.

3 Roy M，Nadeau MJ，Côté D，et al.Comparison of a single- or doubleinjection technique for ultrasound-guided supraclavicular block：a prospective，randomized，blinded controlled study.Reg Anesth Pain Med，2012，37（1）：55～59.

4 Marhofer'M. Greher，S.Kapral. Ultrasound guidance in regional anaesthesia. British Journal of naesthesia，2005，94（1）：7～17.

5 张励才，主编.麻醉解剖学.第三版.北京：人民卫生出版社，2011.49～50.

衢州市科技局科技资助项目（20122085）

324100浙江省江山市人民医院麻醉科