血管内支架置入治疗颈内动脉狭窄患者的临床疗效观察

刘景峰　田　领　孙　猛　王　昊　张会凯　赵红军

血管内支架置入治疗颈内动脉狭窄患者的临床疗效观察

刘景峰田领孙猛王昊张会凯赵红军

目的 探讨血管内支架置入对颈内动脉狭窄患者的临床治疗作用。方法 32例颈内动脉狭窄的患者行数字减影血管造影术（DSA）和支架置入术，观察治疗前后影像学资料的变化，对介入治疗效果进行评估。结果 所有血管介入患者颈内动脉内径狭窄程度均较介入前明显改善，其中狭窄程度减轻≥70% 20例，50%～70% 7例，＜50% 5例；DSA造影和支架置入治疗过程中和术后不良反应较轻微。结论 血管内支架置入术能明显改善颈内动脉内径狭窄，是一种有效的治疗方法。

颈动脉狭窄 血管内支架置入 数字减影血管造影术

脑血管病是中老年人发病率较高的疾病之一，我国每年大约有≥150万患者死于脑卒中，具有高致残、高病死率等特点，给家庭和社会带来沉重的负担，临床上治疗本病主要有药物保守治疗、脑血管支架置入治疗及动脉内膜剥脱术等，临床疗效存在较大差异［1］。本资料对本院收治的32例颈内动脉内径狭窄患者相关的资料进行回顾性分析，以探讨数字减影血管造影术（DSA）和支架置入术在缺血性脑血管病临床诊治中的作用。

1　临床资料

1.1一般资料 2014年10月至2015年1月河北大学附属医院神经内科收治32例颈动脉内径狭窄患者，其中男17例，女15例；年龄42～71岁，平均（55±11.72）岁。身高151～173 cm，平均（165.19±5.87）cm。体重量61～86 kg，平均（70.43±8.18）kg。患高血压15例，糖尿病11例，冠心病13例，高脂血症19例，吸烟14例。其中稳定斑块12例、不稳定斑块5例、混合型斑块15例。所有患者均签订手术知情同意书。均符合1995年脑血管疾病的诊断标准［2］：（1）颈内动脉内径狭窄＞80%。（2）有神经功能缺损症状且狭窄＞50%或虽有神经功能缺损症状但狭窄≤50%。（3）有缺血性脑神经功能损害的病史，且经内科保守治疗无效。（4）均无心、肺功能障碍，出血倾向及肝肾功能异常。血管狭窄的判定标准［3］：按照北美症状性颈动脉内膜切除试验（NASCET）法确定血管狭窄程度。狭窄率=［（狭窄远端直径-最小残余直径）/狭窄远端直径］×100%。（1）轻度狭窄：狭窄率≤29%。（2）中度狭窄：狭窄率30%～69%。（3）重度狭窄：狭窄率≥70%。

1.2治疗方法 （1）术前准备：所有患者均行血、尿、便、凝血常规、生化全项等辅助检查。所有患者在常规治疗基础病上，术前1周口服阿司匹林肠溶片100mg、硫酸氢氯吡格雷75mg，均1次/d，术前8h禁食禁饮，常规碘过敏实验。（2）血管内支架置入［4］：所有患者均采用Seldinger技术选用股动脉作为介入通路，穿刺成功后，在导丝引导下将8F导管置于动脉狭窄近端2cm左右，观察升主动脉、主动脉弓、头臂干、双侧颈总及颈内动脉、双侧锁骨下动脉、双侧椎动脉起始端血管情况，并再次确定颈内动脉内径狭窄程度、长度、血管直径及准确位置，将引导管放置于颈总动脉远端，将微导丝送至血管狭窄部位，用过滤保护伞输送微导管导丝通过狭窄段到达颈内动脉远端并释放过滤保护伞，沿着保护伞导丝送入自膨式支架至狭窄部位，释放支架并给予球囊扩张，支架顺利置入并行造影检查，确认狭窄部位血流通畅，并询问患者身体有无不适，检查肢体活动情况，支架满意后，回收保护装置，逐步拔出动脉鞘，穿刺部位加压包扎。（3）术后处理：均给予低分子肝素钙6000U皮下注射，2次/d，治疗1周；氯吡格雷75mg口服，1次/d，阿司匹林100mg口服，1次/d，均连续服药≥6个月或终生。

1.3随访 对所有患者每个月进行回访，及时复查血、尿、便、凝血常规、生化全项等指标，进行经颅多普勒、CTA、MRA甚至DSA检查。

2　结果

32例患者均使用保护伞装置及成功置入支架，所有患者在围手术期均未发生严重不良反应，成功率为100%，临床疗效满意。术后2例患者出现中度神经功能缺损症状，2例患者出现轻度神经功能缺损症状，可能为小栓子脱落所致，经治疗后1例患者仍有中度神经功能缺损症状。2例出现支架内再狭窄，给予球囊扩张后狭窄较前减轻。其他患者随访6个月未出现神经功能缺损症状。其中22例于第6个月进行了颈部血管彩超检查，13例进行CTA检查均未发现血管腔内狭窄。见图1。

图1　颈动脉狭窄及支架置入术后

3　讨论

缺血性脑血管病是一个复杂的、多因素、多层次的病理变化过程，动脉粥样硬化、糖尿病、高血压、冠心病、血管炎、抽烟饮酒等因素均是本病的诱因［5］。平均每年新发生脑血管疾病患者约250万例，其中约85%的患者为缺血性脑血管病，是导致我国人口死亡的主要原因之一，因此快速准确的对此病做出诊断是保证缺血性脑血管病得到及时治疗的关键［6］。而DSA是目前诊断缺血性脑血管病的金标准，通过数字电子设备获得血管影像，进而明确血管病变部位和狭窄程度。目前治疗颈动脉狭窄早期常采用降脂药、抗血小板聚集等药物治疗，但1年后脑卒中的发生率＞20%［7］。颈动脉内膜剥脱术治疗后，1年后脑卒中的发生率＜10%，其是治疗颈动脉狭窄的金标准，但手术风险大，需要全麻，临床上应用受到限制，而颈动脉支架成形术采取局麻，手术风险小，对其他器官影响小，即使是特殊部位，也能进行介入治疗，术后恢复快，已经广泛应用于临床治疗［8］。刘西平等［9］对430例患者行DSA术，发现DSA阳性检出率为66.74%，其中缺血性脑血管病最高为152/198（76.76%），表明血管造影检查为脑血管疾病的临床诊断提供重要依据，为进一步治疗提供临床资料。

本资料中32例患者术前均行经颅多普勒、颈部血管彩超或MRA等无创检查，入院后均再次进行脑血管DSA，诊断为颈内动脉狭窄（颈内动脉内径狭窄＞80%者或有神经功能缺损症状且狭窄＞50%或虽有神经功能缺损症状但狭窄≤50%），充分保证入组病例的合格，并且介入治疗前行血、尿、便、凝血常规、生化全项等辅助检查，对患者一般情况、术中及围手术期的观察和预后进行评估，最大限度保证手术成功。实际工作中血管残余狭窄程度＜50%即可行支架植入，不一定达到解剖学结构。血管腔的微小增加就会明显增加血流，改善大脑血液供应。本资料中32例患者支架成功率为100%，并且所有患者均使用保护伞装置，防止术中出现栓子脱落，并且球囊扩张及支架膨胀时对动脉粥样硬化斑块的挤压，会导致斑块破裂栓子脱落，保护伞的应用可以降低术中栓子脱落出现缺血性卒中的发生，经过介入治疗后患者血管狭窄纠正，缺血区恢复供血。本资料中有4例患者出现神经功能缺损症状，可能为小栓子脱落所致，积极治疗后症状明显减轻。此外术后要充分使用低分子肝素钙，对预防栓子脱落引起的脑梗死、支架内急性血栓形成有积极预防意义，一般建议术后抗凝治疗≥1周，并长期应用阿司匹林和硫酸氢氯吡格雷，对血栓预防具有积极意义。尽管血管内支架置入术是治疗颈内动脉内径狭窄的新方法，但是手术本身有一定风险，存在一定的并发症，最多见的是低血压和心动过缓，主要原因是支架置入后刺激颈动脉窦压力感受器导致［10］；此外还有脑过度灌注综合征、栓塞事件等不良反应［11］，所以在术前根据患者实际情况，进行综合评估，选取合适的支架以及准确无误的释放支架是减少不良反应的重要条件。

颈动脉起始部是临床上发生狭窄最常见的部位，其狭窄程度与短暂性脑缺血发作、缺血性脑卒中呈正相关，颈动脉狭窄越严重，缺血性脑卒中的发生率越高、预后越差，所以治疗颈内动脉内径狭窄是预防缺血性脑血管病的重要措施。

1 林小义，陈光忠，黄柳军，等. 脑血管病血管造影的诊断及介入治疗的临床应用分析.现代诊断与治疗，2013，24（20）：4647～4648.

2 中华医学会神经科学分会.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志，1996，29（6）：376～383.

3 龙振钊，林耀波，陈汉威，等. 缺血性脑血管病介入诊断和治疗的临床研究.中国医药指南，2013，11（14）：423～424.

4 李慎茂，张晓龙.缺血性脑血管病介入治疗的思考.介入放射学杂志，2007，16（5）：289～290.

5 周静，姚珊.脑血管超声筛查缺血性脑血管疾病中的应用.航天航空医学杂志，2011，22（8）：1012～1013.

6 宋军，王颖翠.脑血管疾病的神经介入治疗.中外医疗，2014，34（9）：61～62.

7 杜秋明，王存选.缺血性脑血管疾病与颈动脉斑块形成危险因素的关系.中国中西医结合急救杂志，2010，17（6）：364～366.

8 焦慧娟.颈动脉支架成形术治疗缺血性脑血管病效果分析.中国实用神经疾病杂志，2013，16（2）：54～55.

9 刘西平，高励，刘艳，等. 脑血管病血管造影的诊断及介入治疗的临床应用.四川医学，2009，30（1）：10～12.

10 龙振钊，林耀波，陈汉威，等.缺血性脑血管病介入诊断和治疗的临床研究.中国医药指南，2013，11（14）：423～424.

11 凌锋. 缺血性脑血管病介入治疗现状和存在的问题.实用医院临床杂志，2008，5（2）：3～5.

Objective To observe the effect of Endovascular stenting in the patients with internal carotid artery stenosis. Methods 32 patients underwent digital subtraction angiography（DSA）and carotid stenting，and to observe the change of image information before and after treatment，and to evaluate effect of interventional therapy. Results Internal carotid artery stenosis degree obviously improved than before in the patients with internal carotid artery stenosis，the reduction of stenosis degree of stenosis ≥70% 20 cases，50%～70% 7 cases，＜50% 5 cases. Adverse reactions were mild that DSA imaging and treatment during and after stent implantation. Conclusion Endovascular carotid stenting can obviously improve the internal carotid artery stenosis，and it is an effective and treatment method.

Internal carotid artery stenosis Endovascular stenting Digital subtraction angiography

071000 河北大学附属医院（刘景峰 孙猛 王昊 田领）050700 河北省石家庄市新乐市中医医院（张会凯 赵红军）