蓬莱市人民医院发热伴血小板减少综合征53例临床分析

丛丽娴

蓬莱市人民医院发热伴血小板减少综合征53例临床分析

丛丽娴

目的研究发热伴血小板减少综合征的流行病学和临床特点，以提高对该病的认识。方法对蓬莱市人民医院2011—2013年收治的53例发热伴血小板减少综合征的临床资料进行回顾性分析。结果病例呈高度散发，以农民（94.34％）为主，聚集性发病14例，6—9月为发病高峰。所有患者均发热，主要症状为乏力、全身酸痛、纳差和恶心，主要体征为腹股沟淋巴结肿大和触痛（64.15％）、舌体及肢体震颤（58.49％）。实验室检查结果为发病早期WBC下降（94.34％）、PLT下降（88.68％）和嗜酸性粒细胞比例降低（98.11％），ALT、AST、乳酸脱氢酶、肌酸激酶同工酶和空腹血糖升高以及蛋白尿。治愈39例，死亡14例（26.42％）。年龄偏大、既往有基础疾病、发病后未及时诊治以及有神经系统症状患者病情较重，病死率较高。结论早发现、早诊断、早治疗，同时防止并发症，加强消毒隔离和防护措施，可降低病死率。

血小板减少；发热；流行病学研究

近几年，山东省烟台地区部分县市相继发现并报告多例发热伴血小板减少综合征，其中90％集中在莱州市和蓬莱市［1］。现将我院收治经实验室确诊的53例发热伴血小板减少综合征的临床资料进行回顾性分析，并将结果报道如下。

1　对象与方法

1.1对象53例为蓬莱市人民医院2011年5月—2013年10月收治的发热伴血小板减少综合征住院患者。

1.2诊断标准参照《发热伴血小板减少综合征防治指南（2010版）》［2］。

1.3病原学检测由烟台市疾病预防控制中心采用双重探针引物FO-PCR法检测血清中新型布尼亚病毒核酸［1］，检测结果均为阳性。

1.4实验室检查所有患者检测血、尿及大便常规、生化全套、血凝五项、肥达试验、外斐试验、肝炎病毒标志物、出血热抗体和血培养等，并行X线胸片/CT、全身浅表淋巴结、腹部B超及心电图等检查。3例行骨髓穿刺并骨髓细胞学检。

2　结果

2.1一般情况

2.1.1各年发病情况2011年25例，其中男20例，女5例。2012年10例，其中男6例，女4例。2013年18例，其中男12例，女6例。

2.1.2季节分布5月6例，6月10例，7月8例，8月12例，9月12例，10月5例。发病高峰主要集中在6—9月（42例），占全年总发病人数的79.25％。

2.1.3性别和年龄分布男38例（71.70％），女15例（28.30％），男女比为2.5∶1。53例年龄为37～81岁，平均年龄64.07岁。其中30～39岁1例，40～49岁3例，50～59岁14例，60～69岁17例，70～79岁15例，80岁以上3例。50～79岁46例（86.79％）。

2.1.4职业分布农民50例（94.34％），退休人员3例（5.66％）。

2.1.5地区分布53例分布在全市7个乡镇和5个街道办事处中的40个行政村，患者生活居住地为丘陵山区。其中有2起聚集性发病：2011年8月10日—9月8日刘沟镇古梓庄发生5例聚集性发病，2013年8月25日—9月18日南王街道办事处大丁家发生9例聚集性发病，其中2例一代病例死亡，1例二代病例死亡。无三代病例发生。

2.1.6接触史所有患者发病前均无外地旅游或居住史，41例发病前有田间劳动史或矮草及灌木丛接触史，2例发病前半个月有明确蜱虫叮咬史，12例聚集性发病二代病例发病前4～11 d曾密切接触过首例死亡患者的血液或体液。50％患者家中饲养牲畜和犬。

2.2临床表现

2.2.1临床症状患者均为急性起病，就诊时间为发热后1～12 d。患者均有不同程度发热，体温38.0～39.5℃，热型不规律。发热持续4～15 d，持续发热不退6例均为危重患者。主要症状为头晕、头痛、乏力和肌肉酸痛等感染中毒症状，以及纳差、恶心和呕吐等胃肠道症状。见表1。

表1　53例主要临床症状及体征Table 1Main clinical signs and symptoms of 53 patients

2.2.2体征部分患者出现表情淡漠及反应迟钝，38例（71.69％）浅表淋巴结肿大、压痛。34例（64.15％）腹股沟淋巴结肿大、触痛，以单侧腹股沟淋巴结肿大多见（左侧腹股沟淋巴结肿大6例，右侧腹股沟淋巴结肿大17例），双侧腹股沟淋巴结均肿大11例；腋窝淋巴结肿大2例；颈部淋巴结肿大1例；右锁骨上窝淋巴结肿大1例。神经系统症状出现时间为发病第3～9天，31例（58.49％）主要表现为不同程度的舌、下颌以及四肢不自主震颤伴肌张力增高；巴彬斯基征阳性11例；抽搐7例；脑膜刺激征阳性3例。见表1。

2.2.3合并症53例中合并基础疾病者24例，其中高血压8例，脑梗塞后遗症6例，糖尿病2例，冠心病2例，慢性支气管炎2例，肺癌术后1例，乳腺癌术后1例，卵巢癌术后1例，左侧股骨头坏死1例。

2.3实验室检查

2.3.1一般血液检测入院时50例（94.34％）WBC和47例（88.68％）PLT均有不同程度下降，多呈进行性降低。检测WBC为0.80×109/L～3.75×109/L，1例入院查WBC为25.04×109/L，考虑与感染有关。检测PLT为28×109/L～84×109/L。52例（98.11％）嗜酸性粒细胞比例降低，其中嗜酸性粒细胞比例低至0％者为50例。贫血9例，入院轻度贫血1例，恢复期轻度贫血5例，中度贫血3例。

2.3.2尿常规检测尿蛋白阳性37例，21例+～++，16例+++。尿潜血阳性22例，14例+～++，8例+++。尿沉渣检测：红细胞6例，白细胞5例，管型3例。

2.3.3生化检测48例ALT升高（63～1205 IU/L），53例AST升高（61～2010 IU/L），53例乳酸脱氢酶（LDH）升高（214～3608 IU/L），45例肌酸激酶（CK）升高（245～2900 IU/L），41例肌酸激酶同工酶（CKMB）升高（26～180 IU/L）。其他主要异常生化指标：21例ALB降低，11例BUN升高，7例CRE升高，28例空腹血糖（GLU）升高（6.8～54.5 mmol/L）。低钾血症26例，低钠血症26例，低氯血症19例。主要生化检测异常指标见表2。

表2　53例主要生化检测异常指标Table 2Main abnormal biochemical indexes of 53 patients

2.3.4血凝五项检测5例凝血酶原时间延长，16例活化部分凝血活酶时间（APTT）延长，3例凝血酶时间延长，2例纤维蛋白原（FIB）升高，9例D-二聚体升高为5.34～67.65 μg/ml（参考值0～5.0 μg/ml）。

2.3.5其他检测53例肥达试验、外斐试验、出血热抗体检测、肝炎病毒标志物和血培养均为阴性。痰培养真菌感染1例。3例行骨髓穿刺，骨髓细胞学检查排除血液系统疾病。

2.3.6影像学37例心电图异常，其中14例窦性心动过缓（最低心率45次/min），11例ST-T异常，3例T波改变，6例心房纤颤（最高心率为186次/ min），1例窦性心动过速（心率120次/min），1例房性早搏，1例室性早搏。X线胸片检查提示支气管炎18例，肺部感染8例，胸腔积液3例，肺气肿1例。胸部CT提示肺部感染4例，肺气肿3例，肺纤维化1例。腹部彩色多普勒超声提示肝脾大15例，双肾增大2例。1例颅脑CT提示右额叶及左放射冠区脱髓鞘改变，1例颅脑核磁提示右基底节区小缺血灶。

2.4治疗主要给予对症支持治疗，补充足够的液体、热量和电解质。严重消化道症状及意识障碍不能进食者应用肠内营养混悬液（康全力）鼻饲支持治疗，1000 ml/d，保持水、电解质和酸碱平衡。患者均给予利巴韦林静脉滴注抗病毒治疗，10 mg/（kg·d），2次/d。肝功能异常者应用甘草酸制剂进行保肝、降酶治疗，根据病情相应给予果糖二磷酸钠静脉滴注（10 g/d，1次/d）以及环磷腺苷葡胺静脉滴注营养心肌和强心治疗（120 mg/d，1次/d）。消化道及肺出血者给予止血及对症治疗，肺部感染者应用第三代头孢菌素，或联合应用左氧氟沙星静脉滴注抗感染治疗。对于ALB偏低、PLT明显下降及凝血功能障碍者静脉输注人血白蛋白、新鲜冰冻血浆、PLT和冷沉淀：其中26例静脉输注新鲜冰冻血浆，12例静脉输注人血白蛋白，6例静脉输注PLT，4例静脉输注冷沉淀。10例有神经系统症状和（或）体征患者静脉输注人免疫球蛋白。8例WBC显著下降者应用粒细胞集落刺激因子。8例危重患者给予气管插管和呼吸机辅助治疗。

2.5转归临床治愈或好转出院39例，死亡14例（26.42％）。2011年死亡6例，其中男4例，年龄分别为57、61、69、73岁；女2例，年龄分别为66、74岁。2012年死亡3例，其中男1例，年龄81岁；女2例，年龄分别为66、77岁。2013年死亡5例，其中男2例，年龄分别为57、69岁；女3例，年龄分别为61、66、80岁。14例死亡原因：5例多器官功能衰竭，3例肺部感染，2例呼吸衰竭，2例肺出血，1例上消化道出血，1例弥漫性血管内凝血。

3　讨论

发热伴血小板减少综合征是由新型布尼亚病毒感染人体引起，以发热伴WBC、PLT下降和多脏器功能损伤为主要临床表现的新发传染病。主要传播途径为蜱虫叮咬，感染潜伏期一般为7～14 d，发病机制尚不十分明确，目前无特异性治疗手段。本组研究显示发病具有明显季节性，每年5—10月为发病季节，其中6—9月为发病高峰，1—4月和11—12月无病例报告。这与蜱的活动高峰为4—9月［3］，5—10月为蓬莱市农作物耕种、采摘、放牧的时节有关。本组94.34％为农民，男性多见，推测与其暴露在蜱虫生存环境机会多，感染风险高有关。只有2例有明确蜱虫叮咬史，不排除存在其他传播途径的可能。

本组病例呈高度散发，地区分布相当广泛，全市各乡镇及街道办事处均有发病。2起聚集性发病的12例二代患者曾接触过首例急性期患者及其尸体血液和体液，接触后4～11 d发病，其中1例二代患者死亡。因此推测感染潜伏期为4～11 d。近年来安徽省、江苏省和湖北省都有人传人聚集性发热伴血小板减少综合征疫情报道［4-7］。目前也证实急性期患者及尸体血液和血性分泌物具有传染性，直接接触可致感染［8］。流行病学调查发现，2013年8月25日—9月18日南王街道办事处大丁家发生的9例聚集性发病，与首例患者密切接触者中有2例新型布尼亚病毒核酸检测阳性，无临床症状，1周后复查新型布尼亚病毒核酸检测均为阴性，可能为隐性感染者。

发热为急性起病的主要首发症状，所有患者均发热，危重者持续高热，热程长达10 d以上，与汪金生［9］报道一致。大部分患者伴头晕、头痛、乏力和全身肌肉酸痛等全身中毒症状，以及纳差、恶心、呕吐和腹泻等消化道症状。部分伴不同程度的器官出血。30例入院前出现神经系统症状，出现时间为发病第3～9天。神经系统症状出现越早，提示病情越重，预后差。淋巴结肿大为发热伴血小板减少综合征的明显体征，本组中38例发病早期出现浅表淋巴结肿大，多见于单侧腹股沟处淋巴结，大小为黄豆粒至花生粒，数量从1枚至5～6枚，部分融合，质地中等，活动度好，压痛明显。肿大淋巴结局部皮肤红肿，皮温高。7 d左右局部皮肤红肿消退，淋巴结压痛缓解。肿大淋巴结消退缓慢，大部分患者发病15 d后各项实验室指标恢复正常，肿大淋巴结仍未消退，提示淋巴结肿大具有重要临床诊断价值。

本组显示发病早期（发热2 d内）WBC和PLT均有不同程度降低，嗜酸性粒细胞比例降低明显。PLT和嗜酸性粒细胞比例在病程10 d左右恢复正常，WBC上升多早于PLT，恢复速度较慢，15 d左右恢复正常。陈华忠等［10］报道及时应用粒细胞集落刺激因子治疗，提高WBC，住院期间未发生肺部等细菌感染，值得借鉴。ALT、AST、LDH、CK和CKMB不同程度升高，AST升高水平显著高于ALT，CK和CK-MB明显升高，是心肌细胞受损较为严重的证据［11］。病情越重，ALT、AST、LDH、CK和CK-MB水平越高，病情进展越快，预后差。说明此5项指标的变化，能客观直接反映病情发展的严重程度。多数患者有蛋白尿，但BUN和CRE轻度异常，随着病情好转，尿常规、BUN和CRE很快恢复正常。提示肾实质损伤较轻，无急性肾衰竭，与文献报道一致［12］。28例（52.83％）GLU升高，考虑与病毒感染及机体应激反应有关。GLU越高，病情越危重。26例（49.06％）出现低钠血症，血钠越低，病情越重。APTT延长较常见，FIB和D-二聚体升高见于危重患者。本组资料分析可得出，布尼亚病毒具有泛嗜性，侵犯血液系统及心、肝、肾、肺、消化道等脏器，可能是重症患者多器官衰竭的原因［13］。何程程等［14］研究也证实发热伴血小板减少综合征布尼亚病毒具有广嗜性，可感染肝、肺、肾、子宫和卵巢等多器官以及免疫系统等来源的细胞系。

若治疗及时，大多数发热伴血小板减少综合征患者预后良好。本组患者10 d左右病情好转，半个月左右各项临床指标基本恢复正常，临床治愈或好转出院39例。近几年各地监测资料显示平均病死率约12％，在个别地区甚至达到30％［4，15］。本组死亡14例（26.42％），均为年龄偏大，既往有基础疾病以及发病后未及时诊治者。入院时存在出血、凝血功能障碍、严重WBC及PLT减少、低白蛋白血症、高水平ALT、AST、LDH、CK、CK-MB及神经系统症状者更易发展为重症，是重症相关危险因素，预后差，病死率高。急性呼吸窘迫综合征、弥漫性血管内凝血、感染及多脏器功能衰竭是重症患者死亡的主要原因。

发热伴血小板减少综合征为新发传染病，临床表现复杂，病情进展迅速，病死率高。在流行季节，出现不明原因发热的患者，应仔细检查其浅表淋巴结，尤其是腹股沟淋巴结。动态观察WBC、PLT、嗜酸性粒细胞比例、尿常规、肝功能和心肌酶水平，有助于早发现、早诊断、早治疗。同时做好健康教育宣传，采取预防手段，医务人员及陪护人员应加强个人防护。

［1］宫连凤，刘娟，韩文清，等.山东省烟台地区发热伴血小板减少综合征疑似病例检测分析［J］.疾病监测，2013，28（1）:17-19.

［2］中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.发热伴血小板减少综合征防治指南（2010版）［EB/OL］.［2014-08-09］.http: //www.moh.gov.cn/mohwsyjbgs/s8348/201010/49272.shtml.

［3］刘洋，黄学勇，杜燕华，等.河南发热伴血小板减少综合征流行区蜱类分布及媒介携带新布尼亚病毒状况调查［J］.中华预防医学杂志，2012，46（6）:500-504.

［4］胡建利，鲍昌俊，祁贤，等.20例人感染新型布尼亚病毒病的临床和流行病学特征分析［J］.中国人兽共患病学报，2012，28（3）: 302-305.

［5］窦相峰，吕燕宁，王全意，等.北京市发热伴血小板减少综合征监测和病原检测分析［J］.疾病监测，2011，26（12）:928-930.

［6］陶文元，陶欣.新型布尼亚病毒感染致发热伴血小板减少综合征8例报告［J］.江苏大学学报（医学版），2011，21（1）:91-92.

［7］Gai Z，Liang M，Zhang Y，et al.Person-to-person transmission of severe fever with thrombocytopenia syndrome bunyavirus through blood contact［J］.Clin Infect Dis，2012，54（2）:249-252.

［8］中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.发热伴血小板减少综合征经接触传播预防控制要点［EB/OL］.［2014-05-09］. http://www.moh.gov.cn/jkj/s3577/201108/90bfcb5480c435b825d42c 475be83fe.shtml.

［9］汪金生.发热伴血小板减少综合征研究进展［J］.安徽预防医学杂志，2012，18（4）:281-283.

［10］陈华忠，吴伟梯，徐建人，等.浙江省首例蜱叮咬感染新布尼亚病毒患者诊治分析［J］.中华临床感染病杂志，2011，4（4）: 195-196.

［11］叶继斌，胡传松，陈远山，等.发热伴血小板减少综合征临床观察——附22例病例分析［J］.中华实验和临床感染病杂志（电子版），2012，6（3）:66-67.

［12］崔宁，袁春，王炳军，等.发热伴血小板减少综合征临床资料分析［J］.实用医药杂志，2011，28（12）:1068-1069.

［13］Pepin M，Bouloy M，Bird BH，et al.Rift Valley fever virus（Bunyaviridae:Phlebovirus）:an update on pathogenesis，molecular epidemiology，vectors，diagnostics and prevention［J］.Vet Res，2010，41（6）:61.

［14］何程程，李阿茜，刘林，等.发热伴血小板减少综合征布尼亚病毒细胞嗜性研究［J］.中华实验和临床病毒学杂志，2014，28（1）: 10-13.

［15］Yu XJ，Liang MF，zhang SY，et al.Fever with thrombocytopenia associated with a novel bunyavirus in China［J］.N Engl J Med，2011，364（16）:1523-1532.

（2014-06-09收稿2014-08-19修回）

（责任编委王永怡本文编辑陈玉琪）

Clinical analysis of 53 patients with severe fever with thrombocytopenia syndrome in People's Hospital of Penglai city

CONG Li-xian
Department of Infectious Diseases，People's Hospital of Penglai，Penglai，Shandong 265600，China

ObjectiveTo investigate the prevalence and clinical features of severe fever with thrombocytopenia syndrome（SFTS）so as to improve the understanding of the disease.MethodsClinical data of 53 patients with SFTS treated in the People's Hospital of Penglai from 2011 to 2013 were analyzed retrospectively.ResultsSFTS was highly distributed with peak incidence from June to September.Peasants accounted for the largest proportion（94.34％），and spatial aggregation was found in 14 patients.All patients had fever，the main symptoms included fatigue，body pain，anorexia and nausea，and the main signs included inguinal lymph node enlargement and tenderness（64.15％），and the tongue and limbs tremor（58.49％）.Laboratory examination results showed that at the early stage of the onset，WBC（94.34％），PLT（88.68％）and eosinophilic granulocyte ratio（98.11％）decreased，ALT，AST，LDH，CK-MB and fasting blood glucose elevated，and proteinuria occurred.Thirty-nine patients were cured，and 14（26.42％）died.Patients with older age，presence of underlying diseases，failure to receive timely diagnosis and treatment after onset，and presence of respiratory symptoms have more severer condition，and higher mortality.ConclusionsEarly detection，early diagnosis and early treatment，prevention and treatment of complications，and strengthening the disinfection，isolation and protection measures，can help reduce the case fatality rate.

thrombocytopenia；fever；epidemiologic studies

分类号］R558.2［文献标志码］A［文章编号］1007-8134（2015）01-0032-04

265600，蓬莱市人民医院感染科（丛丽娴）