新疆布鲁菌病117例临床分析

王 艳，孙晓风，向 阳，张跃新

布鲁菌病也称波状热，是由布氏杆菌引起的急性和慢性人兽共患传染病，属自然疫源性疾病，临床上以病情轻重不一的发热、多汗、关节疼痛、淋巴结肿大和肝脾大为特征[1]。布鲁菌病为全球性疾病[2]，多发于发展中国家的农牧区[3]，流行于世界许多国家，我国主要流行于内蒙古自治区、吉林省、黑龙江省、新疆维吾尔自治区（新疆）、甘肃省、青海省和西藏自治区等的牧区[4]。新疆主要以农林和畜牧业为主，大部分农民从事农业的同时，发展牛羊等养殖业，长期接触牲畜，而布氏杆菌往往通过直接接触破溃皮肤、黏膜或摄入被污染的食物传播给人，因此农牧民是该病的高危人群。现将我院2012年7月—2014年4月收治的117例布鲁菌病的临床特点分析如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择我院2012年7月—2014年4月以“布鲁菌病”住院患者117例，男93例，女24例，平均年龄44.7（3～75）岁。其中，汉族56例，维吾尔族35例，哈萨克族17例，蒙古族3例，回族3例，锡伯族3例。

1.2 诊断标准 诊断参照《中华人民共和国卫生行业标准WS269－2007》之《布氏杆菌病诊断标准》：①发病前患者与家畜或畜产品、布氏杆菌培养物有密切接触史，或生活在疫区，或与菌苗生产、使用和研究有密切关系。②患者出现持续数日乃至数周的发热（包括低热）、多汗、乏力、肌肉和关节疼痛等，多数患者淋巴结、肝、脾和睾丸肿大，少数患者可出现各种各样的充血性皮疹和黄疸，慢性期患者多表现为骨关节系统的损害。③平板凝集试验或虎红平板凝集试验结果为阳性或者可疑。④试管凝集试验滴度为1∶100++及以上（或病程1年以上者滴度为1∶50++及以上，或对半年内有布氏杆菌苗接种史者，滴度虽然达1∶100++及以上，2～4周后应再查，滴度升高4倍及以上），补体结合试验滴度

1∶10++及以上，人免疫球蛋白试验滴度1∶400++及以上。⑤从患者血液、骨髓、其他体液及排泄物等任何一种培养物中分离到布氏杆菌。凡符合①②且③、④、⑤中任何一项检查结果阳性，则可以确诊为布鲁菌病[5]。

1.3 方法 收集病历资料，包括病例的时间分布、职业分布、临床表现、血培养、骨髓培养、心脏瓣膜组织培养、血常规、血生化、红细胞沉降率、降钙素原、CPR、影像学检查等，并总结临床特征和治疗情况。

1.4 统计学处理 使用Excel2003输入数据，用描述性统计方法进行分析，计算相关资料发生率或构成比。

2 结 果

2.1 流行病学特点

2.1.1 时间分布 发病时间为1—3月17例（14.53%），4—6月33例（28.21%），7—9月51例（43.59%），10—12月16例（13.68%）。以4—9月发病人数居多（71.80%）。

2.1.2 地区分布 昌吉回族自治州26例（22.22%），塔城地区22例（18.80%），伊犁哈萨克自治州16例（13.68%），阿克苏地区13例（11.11%），阿勒泰地区11例（9.40%），乌鲁木齐市5例（4.27%），巴音郭楞蒙古自治州5例（4.27%），喀什地区5例（4.27%），吐鲁番地区5例（4.27%），博尔塔拉蒙古自治州4例（3.42%），和田地区3例（2.56%），哈密地区2例（1.71%）。

2.1.3 职业分布 农牧民66例（56.41%），个体经营者 13例（11.11%），工人 8例（6.84%），兽医 3例（2.56%），教师1例（0.85%），学生6例（5.13%），干部4例（3.42%），厨师1例（0.85%），司机1例（0.85%），退休人员8例（6.84%），无业者6例（5.13%）。

明确与牛羊接触者77例（65.81%），其中饲养牛羊者36例，接生流产羊羔者15例，贩羊及皮毛交易者13例，接触生牛羊肉者11例，给羊抽血时刺伤手指1例，有1例3岁幼儿曾与羊羔玩耍。未明确与牛羊接触者40例（34.19%），其中因贫血输注布鲁菌病亲属血液后感染1例，吃烤羊肉及涮羊肉者4例，饮用未经消毒的牛奶者2例，接触犬者2例，原因不明者31例。

2.2 临床表现 1/2以上的患者出现发热、多汗和乏力，1/3的患者出现脾大及淋巴结肿大以及关节和肌肉疼痛，头痛、头晕等神经症状占到一小部分比例，睾丸附睾肿痛占少数，部分患者出现牙龈出血（表1）。

表1 117例临床特征Table 1 Clinical characteristics of 117 patients w ith brucellosis

117例中94例出现发热，发热时间最短为5 d，最长达1年。发热以下午和夜间为著，体温37.3～38.0℃者 16例（13.68%），38.1～39.0℃者 33例（28.21%），39.1～41.0℃者 44例（37.61%），41.0℃

以上者1例（0.85%），无发热者23例（19.66%）。回归热39例（33.33%），不规则热 20例（17.09%），间歇热 17例（14.53%），波状热13例（11.11%），弛张热5例（4.27%）。

2.3 并发症 85例（72.65%）出现并发症。发生睾丸附睾炎14例（其中2例睾丸鞘膜积液）。发生肺炎9例，胸腔积液8例。有1例发生呼吸衰竭及肾衰竭。该患者既往有高血压、冠心病、糖尿病、肾结石等基础疾病，并发布鲁菌病后导致这些基础疾病加重，从而引起呼吸衰竭及肾衰竭，经抗感染、降血压、降血糖、清除内毒素血症等治疗10 d，病情稳定后出院，继续口服药物抗布氏杆菌治疗3个月后康复。发生骨关节炎11例，其中髋关节炎合并髋关节积液3例，骶髂关节炎2例，膝关节炎3例，肘关节炎2例，膝关节合并肘关节及腕关节炎1例。同时发现腰椎病变12例，颈椎病变5例，椎管狭窄4例。发生贫血4例，心包积液5例，心内膜炎7例（4例行主动脉瓣膜置换术后好转，2例心衰竭死亡，1例失访）。发生抑郁症2例，脑膜炎并颅内静脉窦血栓形成1例。发生骨髓水肿2例，MRI提示1例为股骨头颈交界区局限性骨髓水肿，另1例腰2～4椎体局部骨髓水肿，2例都表现为腰骶部疼痛，经抗布氏杆菌治疗2～3周病情好转后出院。

2.4 合并症 26例有合并症，其中肺结核7例，椎体结核并椎旁脓肿4例，椎间盘突出8例，强直性脊柱炎2例，风湿性关节炎1例，骨髓增生异常综合征1例，骨髓瘤1例，PLT减少症1例，肝包虫病1例（患者26年前行肝包虫手术，此次入院后B超提示肝泡球蚴，行抗布氏杆菌治疗3周后病情好转，遂转入外科治疗，手术后恢复情况良好）。

2.5 实验室检查 117例虎红平板凝集试验均为阳性，抗体滴度为 1∶800～1∶50，其中抗体滴度为 1∶50者 4例（3.42%），1∶100 者 28 例（23.93%），1∶200 者36例（30.77%），1∶400者 44例（37.61%），1∶800者 5例（4.27%）。送检的49例血培养标本中，24例（48.98%）培养出马耳他布氏杆菌，5例（10.20%）骨髓培养出布氏杆菌，4例（8.16%）心脏瓣膜组织培养出布氏杆菌。其余实验室检查结果见表2。有患者ALT升高15倍以上，说明布鲁菌病导致肝损伤严重。

表2 117例实验室检查结果Table 2 Laboratory findings of 117 patients with brucellosis

2.6 影像学检查 彩色多普勒超声（彩超）示肝大17例（14.53%），脾大 43例（36.75%），脾门静脉增宽8例（6.84%），睾丸附睾炎性改变14例（11.97%），浅表淋巴结肿大41例（35.04%）。心脏彩超示心脏瓣膜炎症7例（5.98%），胸片及CT示肺部炎症9例（7.69%）。

2.7 治疗 1986年联合国粮食及农业组织和WHO布鲁菌病专家委员会推荐使用的多西环素（0.2 g/d）联合利福平（600～900mg/d）的治疗方案得到了广泛的应用和认可[6]。我院采用多西环素联合利福平治疗布鲁菌病患者90例（76.92%）。因莫西沙星抗菌性强不易产生耐药性，且半衰期长、不良反应少，故对利福平耐药的10例给予莫西沙星联合多西环素治疗。因左氧氟沙星对肝肾几乎无影响，不良反应少，安全性大，无交叉耐药，因而对于服用利福平产生肝损伤的8例给予左氧氟沙星联合多西环素治疗，且两药联合可产生协同作用，提高治愈率，降低不良反应[7]。对2例8岁以下患儿，给予利福平联合复方磺胺甲噁唑治疗[8]。有2例因高热不退，故停用多西环素，给予静脉滴注莫西沙星联合利福平口服治疗。有2例服用利福平胃肠道反应显著，因而选用低毒且长效的利福喷汀联合莫西沙星。因目前国内外多以多西环素和利福平为基础联合氨基糖苷类或喹诺酮类治疗[9－10]，因而有2例给予多西环素联合利福平及左氧氟沙星治疗。1例患布氏杆菌性脑膜炎，因而在多西环素联合利福平的基础上选用对中枢神经系统渗透作用强的阿米卡星治疗[11]，2～3周后退热，病情稳定后出院。大部分患者巩固治疗6周后，关节痛和睾丸附睾疼痛基本缓解，复查腹部B超示肝大、脾大已消失，3～6个月后痊愈。

3 讨 论

本病主要传染源为羊，其次为牛和猪，病原菌主要通过皮肤和消化道黏膜进入人体，人给病畜接羔和处理流产时如缺乏防护措施极易受染，屠宰、处理畜尸、食用未经消毒的乳类制品，以及接触污染的皮毛、土壤、水源、肉类等均可受染，吸入染菌的尘埃或颗粒也可受染[4]。

新疆地区2012—2014年布鲁菌病发病数较往年增多[12]，符合全国发病率上升的趋势[13]。本研究发现，在工人、教师、学生、干部、退休人员等组成的城镇居民中，有些有吃烤羊肉及涮羊肉史，有些饮用未经消毒的鲜奶、酸奶、奶酪等乳制品，有些食用施牛、羊粪便的未洗净蔬菜，还有些患者的厨房中生、熟菜板不分，使得一些原本只在牧区流行的疾病已在城镇居民中出现，并呈上升趋势，其他研究也发现这种趋势[14－15]。本研究观察到4—9月为发病高峰，与该时间段正是牲畜繁殖的高峰，且进行屠宰、肉类加工和皮毛加工有关，因此，提醒人们在进行畜牧相关活动时一定注意防范及加强对病畜的检疫工作，这对防止布鲁菌病的流行非常重要[16]。

我院没有相应试剂，布鲁菌病确诊依靠自治区传染病医院的检测。传染病医院采用虎红平板试验和试管凝集试验，117例虎红平板试验均为阳性，试管凝集试验1∶50者4例，1∶100++及以上者113例，试管凝集试验阳性率为96.58%，两种试验吻合度基本一致。李玲等[17]研究认为虎红平板凝集试验的灵敏度较高，试管凝集试验有良好的特异性，虎红平板凝集试验适用于对布鲁菌病大范围的筛查及流行病学调查。

本病临床表现复杂，以发热为主要表现，本研究中呈现回归热者有39例，占到1/3。回归热是由虱传回归螺旋体引起的传染病，但它的临床特点也是周期性高热伴四肢关节及全身肌肉疼痛、肝脾大，伴有恶心、呕吐等症状，与布鲁菌病类似，高热期可有精神、神经症状，与本研究的发现一致，但与既往报道的“不规则热多”不同[18]。新疆地区缺乏回归热检测试剂，一般对发热患者常规进行布氏杆菌虎红平板试验，往往忽略回归螺旋体的检测，而新疆羊多带有虱，感染布氏杆菌的同时可能也感染了回归螺旋体，而回归热的热型掩盖了布鲁菌病的热型，因此建议对发热患者检测布氏杆菌的同时应检测回归螺旋体。29例（24.79%）患者出现关节和肌肉疼痛，与布氏杆菌通过血流侵犯运动系统有关，肝脾大和淋巴结肿大者也占到一定比例。头痛和头晕神经症状患者占一定比例，考虑可能因布鲁菌病导致颅内压增高。1例布氏杆菌性脑膜炎并颅内静脉窦血栓形成，给予激素冲击疗法，经阿米卡星┼多西环素┼利福平治疗后疗效欠佳，最后患者双目失明，没有光感，因此可以认为布鲁菌病可累及眼睛导致严重的并发症[19]。有2例以“情绪低落、失眠”为首发症状入院，外院诊断为“抑郁症”。抗抑郁治疗后病情不见好转，查布氏杆菌抗体为阳性，经抗菌治疗后低落情绪得到改善，因此，对“抑郁症”患者也应考虑布鲁菌病的可能性，这类消耗性疾病可能导致情绪低落和失眠，应特别重视。GGT升高53例，尤其是伴有肝脾大及转氨酶高的患者，与布鲁菌病导致肝损伤有关。患者红细胞沉降率及降钙素原基本上都升高，考虑与感染炎症有关。辅助/诱导T淋巴细胞比例下降，说明患者细胞免疫功能低下。

对以发热为首发症状且来自牧区或从事畜牧相关产业的患者应首先考虑布鲁菌病，先进行虎红平板试验及试管凝集试验，若符合诊断标准[5]，则确诊为布鲁菌病。治疗上应首先给予利福平联合多西环素；若对利福平耐药或肝损伤者，则可换用左氧氟沙星、莫西沙星二者之一联合多西环素；对于发热2周内不退的患者考虑三药联合，即以多西环素和利福平为基础联合氨基糖苷类（如庆大霉素、链霉素）或喹诺酮类（如左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星、加替沙星）治疗[9－10]；对于 8岁以下儿童，则采用利福平联合复方磺胺甲噁唑治疗[8]；服用利福平胃肠道反应明显的患者，选用利福喷汀联合莫西沙星治疗；并发脑膜炎的患者则选用多西环素联合利福平及阿米卡星治疗[11]。布鲁菌病易侵袭免疫力低下人群，临床医师在诊治该病的同时应注意心脏、血液及神经系统等并发症。此外，畜牧相关人员的防疫须要加强，当地有关部门应普及布鲁菌病防护知识，增强其防护意识。

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