肺动脉、双下肢深静脉及下腔静脉CT联合成像的方法与价值

李水连，郭永飞，黄鸣宇，张海涛

（广州中医药大学附属中山医院，广东 中山　528400）

肺动脉、双下肢深静脉及下腔静脉CT联合成像的方法与价值

李水连，郭永飞，黄鸣宇，张海涛

（广州中医药大学附属中山医院，广东 中山528400）

目的：探讨肺动脉、双下肢深静脉及下腔静脉CT联合成像的方法与价值。方法：Ⅰ组36例患者肺动脉联合间接法双下肢深静脉及下腔静脉CT血管成像；Ⅱ组20例患者直接法双下肢深静脉、下腔静脉联合肺动脉CT血管成像。结果：两种方法共56例患者目标血管显影良好，肺动脉CT值大于165 HU，下肢深静脉及下腔静脉CT值大于110 HU，其内血栓CT值小于70 HU，目标血管与血栓的密度有显著性差异。结论：两种方法安全可靠、操作简便、目标血管显影达到诊断要求，可作为疑似肺动脉栓塞、双下肢深静脉及下腔静脉血栓患者的有效检查手段。

血管疾病；肺动脉；腔静脉，下；体层摄影术，螺旋计算机；血管造影术

肺动脉栓塞（Pulmonary embolism，PE）是内源性或外源性栓子栓塞肺动脉或其分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。引起PE的栓子99%来自右心或静脉系统的血栓，主要来源于下腔静脉、髂静脉及下肢深静脉内血栓，其中75%～90%是由于下肢深静脉血栓脱落所致［1］。通常所说静脉血栓栓塞病（Venous thromboembolism，VTE）是深静脉血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）与PE的统称，大约1/3的DVT患者合并PE［2］。近年来，VTE的发病率明显增高，其临床症状轻者多无特异性，重者又与其它重症疾病症状相似，因此，及时、准确的诊断及合理、有效的治疗是防止PE导致预后不良的主要手段。随着多层螺旋CT（Muhislice computed tomography，MSCT）设备性能的不断提高，CT血管成像图像已接近于数字减影血管造影（Digital subtraction angiography，DSA）图像，目前CT肺动脉成像（CT pulmonary angiography，CTPA）已成为PE的首选检查方法，但CT双下肢静脉成像（Computed tomography venography，CTV）效果评价不一，富青等［3］研究证明双下肢CTV优于超声。本研究旨在探讨肺动脉、双下肢深静脉及下腔静脉CT联合成像的方法与价值，只需要一次注射造影剂，一站式完成肺动脉、下腔静脉及双下肢深静脉的检查，并评价其成像的效果与价值，为临床提供一种无创的、快速便捷的VTE检查手段。

1　材料与方法

肺动脉联合间接法双下肢深静脉及下腔静脉CT血管成像（方法Ⅰ）：2011年9月—2014年3月共36例患者，男21例，女15例，年龄31～78岁，平均56岁。主要临床表现为呼吸困难、胸痛、咯血、低热、冷汗、心慌等，D二聚体均有不同程度增高，8例患者存在不同程度下肢肿胀，临床疑似PE。应用优维显370非离子造影剂，总量为1.5 mL/kg，高压注射器经前臂静脉注入，流率4.0 mL/s。应用东芝64层螺旋CT Aquilion TSX-101A进行扫描，所有患者先行包括胸廓入口至小腿中段的定位像，在主肺动脉水平设定触发感兴趣区，应用造影剂自动跟踪技术，当CT值达到150 HU触发扫描，CTPA扫描范围应包括肺底至主动脉弓上2 cm，扫描方向由足侧向头侧，螺距0.828，旋转时间0.50 s/圈，120 kV，175 mA，标准重建算法，矩阵512×512，重建层厚2.5 mm，重建间距2.5 mm；下肢深静脉及下腔静脉扫描范围从小腿上1/3段至左心房水平，由足侧向头侧延迟240～270 s扫描，螺距0.828，旋转时间0.50 s/圈，120 kV，200 mA，标准重建算法，矩阵512×512，重建层厚5.0 mm，重建间距5.0 mm。

直接法双下肢深静脉及下腔静脉联合肺动脉血管成像（方法Ⅱ）：2011年9月—2014年3月临床疑似双下肢深静脉及（或）下腔静脉栓塞的患者20例，男13例，女7例，年龄21～78岁，平均53岁。主要临床表现为双下肢肿胀、疼痛等，其中6例进行性加重，2例合并轻度呼吸困难。用优维显300 mg/mL与9%生理盐水按1∶1容积比例混合稀释液为造影剂，中等身材及以下患者用量为120 mL，中等身材以上患者用量为140 mL，流率3.0 mL/s，高压注射器连接“Y”形管经双侧足背静脉注入，扫描前于踝关节上缘绑扎止血带，摄包括双侧踝关节至胸廓入口的定位像，扫描范围从双侧踝关节至主动脉弓上2 cm，延时38～42 s启动扫描。扫描参数及重建方式如方法Ⅰ。

采用CT血管成像标准模式重建薄层图像：肺动脉层厚0.5 mm，层距0.3 mm，重叠60%进行重建；双下肢深静脉及下腔静脉，层厚1.0 mm，层距0.5 mm，重叠50%进行重建。应用工作站对薄层原始图像进行多模式图像重建，包括容积再现（Volume rendering，VR）、最大密度投影（Maximum intensity projection，MIP）、多平面重组（Multiplanar reconstruction，MPR）及曲面重组（Curved planar reconstruction，CPR）等。采用双盲法由两位主治以上医师各自详细分析图像，记录血管成像效果数据及作出诊断，对意见不一致的病例通过讨论达成一致意见。

所有患者在CT检查前或后24 h内行下肢深静脉及腹部静脉B超检查。

2　结果

方法Ⅰ的显示情况：36例患者肺动脉、双下肢深静脉及下腔静脉显示情况如表1所示（因逆端血管完全栓塞而顺端不显影者按显影统计）。

表1　方法Ⅰ肺动脉、双下肢深静脉及下腔静脉显示情况

肺动脉、腘静脉及其以上深静脉显影理想，肺动脉CT值大于262 HU，深静脉CT值大于110 HU，而所有能准确测及的血栓CT值小于70 HU，显影血管及其内血栓的密度有显著性差异，可作出明确诊断。本组中主肺动脉栓塞3例，肺动脉干栓塞8例共11支，段肺动脉栓塞23例共56支，亚段肺动脉栓塞28例共73支，5级肺动脉栓塞9例共13支；腘静脉栓塞16例，股静脉栓塞21例，髂静脉栓塞15例，下腔静脉栓塞7例；28例同时有肺动脉栓塞及下肢静脉或下腔静脉栓塞，6例肺动脉栓塞患者深静脉显示正常。本组中2例髂总静脉、1例下腔静脉及3例肺动脉被恶性肿瘤侵犯，2例肺动脉、双下肢静脉及下腔静脉显示正常。

方法Ⅱ的显示情况：20例患者双下肢深静脉、下腔静脉及肺动脉显示情况如表2所示。

表2　方法Ⅱ双下肢深静脉、下腔静脉及肺动脉显示情况

下肢深静脉、下腔静脉、肺段及段以上肺动脉显影理想，各病例显影的深静脉CT值差异很大，但均大于500 HU，肺段及段以上肺动脉CT值大于165 HU，显影血管及其内血栓密度有显著差异，可作出明确诊断。本组中胫前静脉栓塞5支，胫后静脉栓塞7支、腓静脉栓塞3支，腘静脉栓塞9支，股静脉栓塞12支，髂静脉栓塞10支，下腔静脉栓塞6支，部分病例同时多支深静脉栓塞；肺动脉栓塞5例，其中右肺动脉干栓塞2支，右肺下叶肺动脉栓塞2支，左肺下叶肺动脉栓塞1支，右肺下叶后基底段栓塞1支，亚段及其以下细小肺动脉显示不佳。

双下肢深静脉及下腔静脉血栓超声检查与CTV检出率基本一致，但B超漏诊4例髂静脉血栓，2例髂总静脉受肿瘤侵犯也未被检出。

3　讨论

3.1肺动脉、双下肢深静脉及下腔静脉CT联合成像的技术优势及发展前景

MSCT对肺动脉、下肢深静脉及下腔静脉联合成像是在CTPA及CTV成像基础上的深度拓展及应用。1998年Loud等［4］报道了肺动脉与双下肢深静脉联合成像技术（CT venography and pulmonary angiography，CTVPA），应用CTPA造影剂回流至下肢静脉时进行间接性下肢深静脉成像，之后国外陆续有该技术应用的报道，CTV的敏感性与特异性均为100%，应用64层及64层以上CT进行CTPA诊断肺段及其以上的PE显示率达100%，对于亚段以上肺动脉的显示率达94%以上［5］。与DSA比较，肺动脉、双下肢深静脉及下腔静脉CT联合成像具有无创、操作简单、检查时间短、没有操作者依赖性及并发症少等特点，能多模式、多角度清晰显示目标血管及其与周围结构的解剖关系，明确血管阻塞的范围、程度以及有无合并其他疾病，对临床制定治疗方案提供更可靠的依据。目前VTE的发病率明显增高，已成为常见病，DVT及PE的关系如此密切，一站式完成肺动脉、下腔静脉及双下肢深静脉的检查方法必然为更多临床医生及患者所接受，具有较好的应用前景。

3.2肺动脉、双下肢深静脉及下腔静脉CT联合成像的技术关键

方法Ⅰ：肺动脉扫描尽可能采用薄层准直及重建层厚，避免漏掉较小的肺动脉血栓。扫描肺动脉前训练好患者正确的屏气方法，即平静呼吸下屏气，病情不允许屏气的患者平静呼吸下扫描，以免患者因屏气不佳而产生呼吸运动伪影。造影剂用量过少影响双下肢深静脉及下腔静脉的显影效果，用量过多则增加副作用的风险，参考前人的经验，按体质量1.5 mL/kg分配造影剂。方法Ⅰ成功的关键取决于合理的扫描启动时间、造影剂总量与浓度［6］，其中掌握准确的扫描启动时间最重要。由于造影剂用量较多，肺动脉扫描时间不必过早，以保证细小肺动脉充分充盈，这也是本研究中肺动脉感兴趣区设置较高的CT值触发扫描的主要原因。据文献报道，大部分学者间接法CTV延迟180～300 s扫描，本组病例初时曾参照扫描，总结其显影效果后，调整为延迟240～270 s进行双下肢深静脉及下腔静脉扫描，心功能较好的患者延迟240 s启动扫描，心功能较差者适当延迟启动扫描时间，使静脉显影更为充分及得到更均衡的CT值，血管显影效果更好。

方法Ⅱ：扫描前于踝关节上缘绑扎止血带，可让更多造影剂进入深静脉。造影剂浓度的选择需要平衡兼顾肺动脉及深静脉显影效果，较高的浓度肺动脉显影更好，但下肢深静脉会产生伪影，而过低的浓度则肺动脉显影较淡，血栓难以显示。本方法延时35～42 s启动扫描，双下肢深静脉及下腔静脉显影理想，段及段以上肺动脉显影基本达到诊断要求，但部分亚段及其以下细小肺动脉显影较差。直接法静脉成像受多种因素影响，可因部位而异，启动扫描时间过早可能导致静脉充盈不均匀，在大血管汇合处表现为“侧边流”［7］，导致假阳性增多。本组病例启动扫描时间相对较长，有3例在髂总静脉与下腔静脉汇合处有“侧边流”现象。适当延长扫描启动时间使静脉充盈更理想，可减少假阳性。

3.3图像的重建、观察及分析

应用多模式重建，从多方向、多角度展示目标血管，能为临床提供更丰富的影像信息和资料［8］。容积数据重建层面重叠能实现较小血管及较小血栓的显示，大部分病例可通过薄层横断图像观察到血管内栓子（图1），结合MPR及CPR可发现遗漏的细小栓子，也可更清晰、更直观显示栓子的形态及范围，对于鉴别血管腔内外结构有较大帮助，能提高准确率［9］。冠状位MPR、薄层MIP及沿双肺动脉主干的CPR对肺动脉栓子的显示较佳（图2，3），在显示细节方面MPR占主要地位，是最常用的重建方法［10］，其对水平走向的肺段及亚段动脉栓塞的诊断起重要作用。VR图像可更逼真、直观、立体显示整体血管及较大栓子导致的血管缺损（图4，5），但VR对显影浓度较低的血管显示不佳。MPR、CPR及MIP等后处理可清晰显示下肢深静脉及下腔静脉血栓的范围（图6～8）。对可疑栓子应进行多模式多方位观察，并调节适当的窗宽窗位，除了常规的软组织窗，还应针对不同血管显影浓度调节最佳的血管窗，几种窗宽窗位互相补充，对确定细小血管栓塞至关重要［11］，可提高诊断准确率。

图1轴位图像显示左肺下叶后基底段亚段肺动脉内细小血栓。图2，3为同一病例冠状位，分别显示右肺及左肺肺动脉血栓。图4VR图像显示左肺下叶段及亚段肺动脉血栓。图5直接法CTV的VR图像，显示左侧腘静脉、股浅静脉及髂静脉广泛血栓，呈节段性充盈缺损及管腔狭窄，周围较多侧支血管开放，与对侧正常深静脉形成鲜明对比。图6为间接法CTV冠状位图像，显示右髂血管周围淋巴瘤侵犯右侧髂总静脉，右侧髂外静脉血栓。图7CTV冠状位图像，显示下腔静脉、左侧髂总静脉及髂外静脉血栓。图8CTV曲面重建图像，显示右侧股浅静脉及腘静脉血栓。

Figure 1.Computed tomography（CT）axial images demonstrate the small thrombosis in left pulmonary sub-segmental artery.Figure 2，3.CT coronary images of the same patient clearly show the thrombosis in right and left pulmonary artery.Figure 4.Left lower pumonary and sub-segmental artery thrombosis is manifested on Volume rendering（VR）images.Figure 5.Direct CTV VR images demonstrate that，as a contrast to the contralateral normal deep vein，extensive and consecutive thrombosis is growing along the left popliteal，superficial femoral until to the iliac vein and the lumen of the corresponding vein with thrombosis is stenosis and manifested as filling defect.Figure 6.Indirect CT venography（CTV）in coronary demonstrates the lymphoma which surrounds the right iliac vessels manifested as an infiltratively growing manner.It infiltrates the right common iliac vein which induces the formation of thrombosis in the right external iliac vein.Figure 7.CTV coronary images show the thrombosis in inferior vena cava，left iliac common and external vein.Figure 8.CTV curved planar reformation（CPR）clearly describes the thrombosis in right superficial femoral and popliteal vein.

本研究两种不同方法对肺动脉、下腔静脉及双下肢深静脉的显影各有优劣。方法Ⅰ对肺动脉的显示更佳，显影浓度更高，容易显示亚段及以下细小肺动脉的血栓，但对双下肢的显影效果却不如方法Ⅱ，且对腘静脉以下深静脉显影差，故方法Ⅰ的深静脉成像只针对腘静脉以上较粗的深静脉。方法Ⅱ则对双下肢深静脉及下腔静脉显影较好，可清晰显示胫前静脉、胫后静脉及腓静脉内血栓，VR图像清晰而逼真，但肺动脉内显影浓度相对较低，难以清晰显示亚段及以下较小肺动脉。所以，对临床疑似PE的患者，建议采用方法Ⅰ，以保证细小肺动脉的显影及发现细小栓子；对于症状体征以双下肢深静脉及下腔静脉栓塞为主的病例，建议采用方法Ⅱ，既可理想地显示深静脉的血栓，又可排查肺段及段以上的隐性临床症状的PE。对于下肢病变造成无法从足背静脉注射造影剂的病例，只能选用方法Ⅰ。

DVT及PE常伴随存在，Carson等［12］报道，在90%的PE死亡患者中，病因是再发生血栓栓塞。一站式肺动脉、双下肢深静脉及下腔静脉CT联合成像可及时发现肺动脉及深静脉的血栓，对临床制定治疗方案有重要的意义。本研究中两组病例相对较少，对于最佳的扫描启动时间及方法Ⅱ造影剂浓度的选择，仍有待进一步探讨。

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The method and value of CT combined imaging of pulmonary artery，deep vein of lower limbs and inferior vena cava

LI Shui-lian，GUO Yong-fei，HUANG Ming-yu，ZHANG Hai-tao
（Affiliated Zhongshan Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine，Zhongshan Guangdong 528400，China）

R543；R814.42；R814.43

B

1008-1062（2015）04-0292-04

2014-09-11

李水连（1971-），男，广东中山人，副主任医师。