超声造影在不典型肝脓肿鉴别诊断中的意义

卜　岚，聂　芳，刘　婷，董甜甜，潘　宏

（兰州大学第二医院超声科，甘肃 兰州　730030）

超声造影在不典型肝脓肿鉴别诊断中的意义

卜岚，聂芳，刘婷，董甜甜，潘宏

（兰州大学第二医院超声科，甘肃 兰州730030）

目的：探讨不典型肝脓肿超声造影的增强模式，评价超声造影在肝脓肿定性诊断中的价值。方法：回顾性分析和总结33例经确诊的不典型肝脓肿超声造影的增强特征，并联合增强CT进行分析。结果：不典型肝脓肿超声造影可表现为“花瓣征”、“蜂窝征”、肝段一过性增强，病灶造影后测值可增大、减小或基本不变；超声造影及增强CT对不典型肝脓肿的敏感性、特异性及准确性差异均无明显统计学意义（P＞0.05）。结论：超声造影对不典型肝脓肿有较高的诊断价值，与增强CT联合应用可提高诊断率。

肝脓肿；超声检查

肝脓肿是临床较为常见的一种严重感染疾病，由于病程处于不同阶段及抗生素的广泛应用，使肝脓肿的超声影像学表现多样，其常规超声表现不易与其它肝脏肿物鉴别。超声造影 （Contrast-enhanced ultrasound，CEUS）技术能实时动态反映组织的血流灌注［1-2］，提高鉴别诊断肝内局灶性病变（Focal liver lesion，FLL）的能力。本研究回顾性分析33例不典型肝脓肿的CEUS增强特点，并联合增强CT（Contrast-enhanced CT，CECT）进行分析。

1　资料与方法

1.1临床资料

选取2012年8月—2014年8月在我院采用CEUS检查并确诊的33例不典型肝脓肿患者，其中男19例，女14例，年龄18～82岁，平均（52.4±16.7）岁。病灶直径1.7～12.1 cm，平均（6.9±2.5）cm。临床表现为间断发热、乏力和白细胞计数升高，部分有肾炎、肺炎、胆囊炎并胆囊结石、胆管炎、门脉炎或糖尿病等病史，甲胎蛋白均为阴性。

1.2仪器设备及方法

采用飞利浦IU22超声诊断仪，探头频率2～5MHz，常规超声记录并分析病灶的数目、大小、部位、回声特点、血流信号及病灶周边表现。然后选择最佳观察切面，进入低机械指数造影成像模式，采用反向脉冲谐波技术，以团注方式将2.4 mL超声造影剂SonoVue（Bracco公司，意大利）混悬液快速注入肘静脉，随之用5 mL生理盐水冲注，分析病灶在动脉期（10～30 s）、门脉期（31～120 s）及延迟期（121～180 s）3个时相的增强水平、增强模式及增强形态。

1.3数据的统计与分析

所有病例均经临床及病理证实，根据常规超声表现和CEUS特征作计数统计。采用SPSS 19统计学软件，以均数±标准差表示，率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1常规超声结果

33例经临床及病理证实的不典型肝脓肿患者中，26例单发，7例多发，其中2例肝左、右叶均可见，较大者直径约12.1 cm，较小者直径约1.7 cm。其中6例表现为不均匀低回声，边界模糊，无明显包膜；3例表现为以囊性回声为主的混合回声，边界尚清，内可见细密回声流动；19例表现为不均匀等回声，边界尚清，内可见不均匀偏低及偏高回声；5例表现为实性偏高回声，边界尚清；彩色血流显示部分病灶壁内及内部可见点状、短线状彩色血流信号。

2.2CEUS结果

与常规超声相比，CEUS后病灶界限及内部结构更加清晰，病灶内局部持续性无造影剂充填，呈“花瓣征”、“蜂窝征”等改变，部分病灶周边有肝段一过性增强，同时病灶测值与常规超声相比，可增大、不变或减小（表1及图1～3）。

2.3与CECT结果比较

以病理及抗炎治疗后病灶明显减小为金标准，CEUS及CECT对不典型肝脓肿的敏感性、特异性及准确性对比，差异无明显统计学意义 （表2）。CEUS中2例被误诊为胆管细胞癌，1例CEUS诊断为肝脓肿，病理为肝血管瘤。CECT中2例误诊为肝癌，1例漏诊，1例病理结果为胆管细胞癌。

表2　CEUS与CECT诊断不典型肝脓肿的对比结果

3　讨论

肝脓肿的形成大致可分为蜂窝组织炎期、脓肿形成初期和脓肿形成期［3］。不典型的肝脓肿主要是肝脓肿早期、恢复期或抗生素不规律治疗后［4］。同时由于免疫抑制的发生、器官移植、艾滋病及糖尿病的增加，使得不典型肝脓肿的诊断更加困难［5］。不典型肝脓肿图像表现多样，常规超声诊断特异性不强，而CEUS更能准确的评估坏死区域的范围［6］。早期肝脓肿可能在充分抗感染后完全吸收消退，大范围液化的肝脓肿可通过微创外科引流取得良好的治疗效果［5］，所以影像学中肝脓肿的正确诊断就显得尤为重要。

本组不典型肝脓肿的CEUS主要表现为：①病灶大小，在本组33例病灶造影后边界更加清晰，其中12例病灶测值增大，分析原因可能是因为CEUS可以清晰的显示病灶内坏死结构及周边炎性改变，造成造影后病灶周边炎性反应清晰显示，测值增大，这与曹兵生等［7］提出的观点一致。另外，发现11例病灶测值减小，CEUS虽然可以使病灶显示更加清晰，但在一定程度上不能将病变周围的炎症反应与周围正常肝组织分界清楚，造成超声造影后测值有不同程度的减小（测量非病灶真正大小），而常规超声在一定程度上也可以反映出病灶结构异常及周边炎性范围。另外，10例病灶在造影前后测值未见明显变化，可能是由于此时病灶处于脓肿形成期，周边炎性反应较轻。因此，病灶在造影后测值增大或减小，可能与周边炎性渗出、水肿的不同程度有关。②肝段一过性增强，主要指造影后动脉相早期脓肿周围局部肝组织出现呈楔形或片形一过性增强，并形成明显边界，但这种增强于门脉期消失。Gabata等［8］对其进行了病理学研究，认为可能与肝脓肿周围门静脉狭窄，同时存在肝静脉受阻，而肝动脉受累较轻，血流代偿性增加有关。也有学者认为与肝脓肿早期脓肿壁尚未形成有关［3］。本组研究中仅发现3例，可能与病灶周边炎性反应、结构组成及检查者对此征象的认识程度有关。③“花瓣征”，表现为在造影后病灶呈多个分隔相连呈花瓣状改变，本研究中2例病理证实此时病灶处于蜂窝组织炎期，其内部及周边大量炎细胞浸润，造成造影剂的弥漫性充填，而中央坏死区的血管破坏，多个小的坏死区聚集成簇或融合成团，中间可有残存的肝组织，呈“花瓣征”。因此，“花瓣征”可能为肝脓肿在蜂窝组织炎期的特征性表现，与汪娜等［3］研究结果一致。④“蜂窝征”，病灶表现为多个小的环状增强堆积，呈蜂窝状改变。病理改变为多发性小液化坏死灶，并形成多个细小脓腔，中间及周边残留肝脏的网状支架，造影剂充填未坏死的网状支架内小血管，呈蜂窝状强化。与汪娜等［3］研究认为此征象为脓肿形成初期的特征性改变一致。有研究证明，如以“蜂窝征”作为诊断不典型肝脓肿的指标，可明显提高肝脓肿的诊断率［4］。⑤本组研究发现在CEUS后，所有病灶在动脉期平均15.0 s均呈现快速整体增强，病灶回声在动脉期均高于或等于肝实质，门脉期12例病灶呈现等增强改变，21例病灶呈低增强改变，即64%的病灶在CEUS中呈现“快进慢出”征象，此征象在某种程度上反映病灶的非肿瘤性［9］。同时，还有36%的病灶呈现“快进快出”的恶性肿瘤的增强模式，有研究表明，这种“快进快出”增强模式可出现在早期不典型肝脓肿中［10］。所以，从超声造影时相上的变化诊断不典型肝脓肿相对还是比较困难的，此时应结合临床症状、实验室检查及其他影像学检查结果。

在比较分析CEUS和CECT诊断肝脓肿时，两者均可显示脓肿内部结构及周围血管情况，提供组织炎性改变的血流信息，多数情况下均能准确诊断，但由于两者的成像原理和扫查方法不同，对同一病灶的诊断意见有时不一致［11］。以病理及抗炎治疗后病灶明显减小为金标准，本研究中，CEUS有3例误诊，其中1例误诊为胆管细胞癌，可能是由于病灶处于脓肿早期呈低回声，超声造影呈现“快进快出”增强模式而误诊；1例病理诊断为肝血管瘤，可能是由于该血管瘤征象在超声造影中不典型，图像极其相似而误诊。在CECT中1例漏诊，而CEUS在4天后却正确诊断（病灶直径约1.7 cm），分析原因可能是因为行CECT检查时病灶较小而未能显示或断层时遗漏；2例误诊，可能是不典型肝脓肿与部分肝癌的增强模式相似，鉴别诊断困难。CEUS与CECT联合应用，诊断准确性为96.7%，高于单独应用CEUS及CECT，虽然在统计学上无明显差异，但各有优势，联合应用可提高诊断率。

综上所述，不典型肝脓肿的声像图表现与其病理过程及脓肿的液化程度有关，更因为其增强模式与恶性肿瘤有部分重叠，因此，“花瓣征”、“蜂窝征”、部分病灶周边肝段一过性增强以及病灶在造影后测值可增大或减小在不典型肝脓肿的诊断中提供重要鉴别诊断信息。与CECT联合应用，并结合临床资料及短时抗炎后复查，能显著提高本病的诊断与鉴别诊断水平，同时为临床选择抗炎、穿刺引流或其他手术治疗提供可靠依据。

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The significance of contrast-enhanced ultrasound in the differential diagnosis of atypical liver abscess

BU Lan，NIE Fang，LIU Ting，DONG Tian-tian，PAN Hong
（Department of Medical Ultrasound，Lanzhou University Second Hospital，Lanzhou 730030，China）

Objective：To investigate the enhancement mode and to evaluate the qualitative diagnosis of contrast-enhanced ultrasound of atypical liver abscess.Methods：The contrast-enhanced ultrasound features of 33 cases of atypical liver abscesses were compared with contrast-enhanced CT retrospectively.Results：The“Rosette sign”，“Honeycombing sign”and transient enhancement sign were found in atypical liver abscesses.The measurements of lesions could increase，diminish，or basically remain unchanged.The sensitivity，specificity and diagnosis accuracy of atypical liver abscesses were not statistically different between contrast-enhanced ultrasound and contrast-enhanced CT（P＞0.05）.Conclusion：Contrast-enhanced ultrasound has higher value in the diagnosis of atypical liver abscesses，and combination with enhanced CT can improve the diagnostic accuracy significantly.

Liver abscess；Ultrasonography

R575.4；R445.1

A

1008-1062（2015）04-0264-03

2014-11-03；

2014-12-18

卜岚（1986-），女，山西运城人，在读硕士研究生。

聂芳，兰州大学第二医院超声科，730030。