11～13+6周正常胎儿颅后窝结构的超声评价

李顺振，胡兴荣，李　强，刘支义，李　扬

（1.湖北省恩施州中心医院，湖北 恩施　445000；2.山东大学第二医院影像科，山东 济南　250011）

11～13+6周正常胎儿颅后窝结构的超声评价

李顺振1，胡兴荣1，李强1，刘支义1，李扬2

（1.湖北省恩施州中心医院，湖北 恩施445000；2.山东大学第二医院影像科，山东 济南250011）

目的：建立孕早期11～13+6周正常胎儿颅后窝结构的正常参考值范围。方法：选取孕11～13+6周正常胎儿共计238例。分析影响胎儿颅后窝结构显示的母体及胎儿因素；在胎儿正中矢状面上测量颅后窝相关结构参数，将其与头臀长（CRL）进行直线回归分析，计算直线回归方程并绘制散点图；随机抽取30例胎儿，行组内及组间测量一致性检验。结果：238例胎儿中清晰可辨认颈内透明层（IT）者222例（93%）。影响图像质量的主要因素有母体肥胖13例，胎儿俯卧位10例，子宫后位5例，剖宫产瘢痕3例。胎儿脑干（BS）直径、IT、脑干至枕骨（BSOB）直径均随CRL的增加呈线性增加，BS/BSOB随CRL的增加呈线性递减。BS、IT、BSOB测得的组内相关系数（ICCs）分别为0.621 3、0.696 2、0.936 1；组间ICCs分别为0.581 3、0.812 5、0.960 1。结论：早孕期获得清晰胎儿颅后窝结构声像图，不仅需要对超声医师进行规范化培训，而且需要避免母体及胎儿不利因素对图像质量的影响。颅后窝各结构测量具有较好的一致性，为今后早孕期筛查胎儿畸形奠定了基础。

颅窝，后；胎儿；超声检查，产前

胎儿中枢神经系统畸形具有较高的发生率，仅次于胎儿先天性心脏疾病。颅脑筛查是胎儿排畸的重要环节，其中颅后窝结构的筛查是其必不可缺的一环。目前胎儿系统筛查主要集中于中晚孕期，如果能够将筛查提至孕早期，对于及早处理和提高胎儿生存质量具有重要意义。孕早期在胎儿正中矢状面上不仅能够获得用于筛查胎儿染色体异常的颈后透明层（Nuchal translucency，NT）声像图，而且可以同时观察到颅后窝结构的情况。最近有国外学者提出颈内透明层（Intracranial translucency，IT）的概念，即脑干（Brainstem，BS）后缘至第四脑室脉络丛前缘之间的液性暗区，其扩大与缩小与Dandy-Walker综合征、Blake's囊肿、脊柱裂等中枢神经系统先天性畸形相关［1-4］，对此，国内学者鲜有报道。因此，评价11～13+6周胎儿IT及相关参数对孕早期排查胎儿畸形具有重要的临床指导意义。

1　资料与方法

1.1研究对象

2012年10月—2013年2月进行常规产前筛查的单胎孕妇238例。胎儿超声测值与孕周相符，胎儿头臀长（Crown-rump length，CRL）值为45～84 mm，NT＜2.0 mm，鼻骨可见显示，母体血清生化指标正常。超声中晚期筛查无合并胎儿严重畸形，生后新生儿各项指标正常。

1.2仪器与方法

1.2.1仪器

采用GE公司E8彩色多普勒超声诊断仪，使用低频探头，频率3.5MHz，三维容积探头，频率3～8MHz。

1.2.2图像质量

显示胎儿正中矢状面，放大图像使胎儿的头部及上胸部占据整个图像，探头扫描方向平行于鼻骨长轴或与鼻骨长轴的夹角不超过30°。图像前方可显示强回声的鼻尖、鼻梁、鼻骨及上颌骨，颅脑后方可显示3条低回声带即BS、IT、小脑延髓池（Cisterna magna，CM）（图1）。同时记录能够影响IT显示的潜在因素，如母体的体质量指数 （Body mass index，BMI）、母体的腹壁厚度（取母体正中矢状面，脐与耻骨联合中点连线测量）、胎位（仰卧或者俯卧位）、孕周、头臀长、子宫位置（前位或者后位）等。

图1　13周正常胎儿正中矢状面上测量颅后窝结构的3条标准线示意图。BS直径、IT、BSOB。Figure 1.Three standard lines measuring posterior fossa in mid-sagittal plane in a normal fetus at the 13 gestational weeks.BS，IT，BSOB.

1.2.3超声测量方法

据Lachmann等［3］所描述，首先在正中矢状面上绘制3条线，A线沿蝶骨后缘绘制，B线为BS后缘与第四脑室前缘之间的中线，C线则沿枕骨前缘绘制。使用低频探头采集图像，在图像不清晰的情况下，使用三维容积探头，显示胎儿颅后窝结构的情况。需要记录的颅后窝各参数：①BS直径，BS前缘至后缘最大距离（图1，A与B之间）；②IT直径，BS后缘至第四脑室脉络丛前缘最大距离；③BS至枕骨（Brainstem-occipital bone，BSOB）直径，BS后缘至枕骨前缘最大距离（图1，B与C之间）；④计算BS直径与BSOB直径（BS/BSOB）比值。全部图像资料由2名高年资超声医师经过诊断标准化培训后采集，独立完成判断及测量颅后窝主要结构的数值。

1.3统计方法

采用SPSS 16.0统计学软件，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以率表示，以P＜0.05为差异具有统计学意义。应用卡方检验分析影响IT显示率的母体与胎儿因素。应用一元线性回归分析CRL与BS直径、IT、BSOB直径、BS/BSOB的相关性。随机抽取30例正常胎儿，首先由A医师测量颅后窝IT等数值，所测数值记录为A1，随后再由A医师与B医师分别测量30名正常胎儿的IT等数值，所测数值记录为A2及B值，采用组内相关系数（ICCs）评价测量者组内及组间的测量一致性或可靠性。当ICCs≥0.80具有较好一致性，0.60～＜0.80为中等，0.40～＜0.60为一般，0.10～＜0.40为较低，＜0.10为无一致性。

2　结果

孕妇年龄为18～42岁，平均（27.9±5.9）岁，生产孕周为32～42周，平均（37.7±2.5）周，测量IT及相关参数时间为11～13+6周，平均 （12±0.9）周，CRL为45～84 mm，平均（62.9±10.4）mm。238例胎儿中清晰可辨认IT者222例（93%，222/238），其中16例因图像质量较差，不能准确显示IT等颅后窝结构。影响图像质量的因素主要有：母体肥胖13例，胎儿处于俯卧位10例，子宫后位5例，剖宫产瘢痕3例。以上各因素可重叠交叉影响图像质量。

在母体BMI、胎儿仰卧位及孕周增加的情况下，有利于清晰显示IT（P＜0.05）（表1）。

BS直径、IT、BSOB直径、BS/BSOB与CRL密切相关，相关系数分别为r=0.73、0.88、0.96、-0.38。胎儿BS直径、IT、BSOB直径均随CRL的增加呈线性增加，BS/BSOB随CRL的增加呈线性递减。BS直径、IT、BSOB直径、BS/BSOB与CRL相关性分析及直线回归方程见表2，其散点图见图2～5。

2名超声医师经诊断标准化培训后，测量颅后窝各组织结构的组内及组间一致性或可靠性结果：BS直径测量组内一致性中等（ICCs=0.621 3），组间一致性一般 （ICCs=0.581 3）；IT组内一致性中等（ICCs=0.696 2），组间一致性较好 （ICCs=0.812 5）；BSOB直径组内及组间一致性较好（ICCs≥0.8）（表3）。

表1　影响IT显示的各因素检验结果

表2　BS直径、IT、BSOB直径、BS/BSOB与CRL的相关性分析结果及直线回归分析结果

表3　测量一致性的统计结果

图2　BS直径与头臀长的散点图。Figure　2.The scatter diagram of BS and CRL.

图3　IT与头臀长的散点图。Figure　3.The scatter diagram of IT and CRL.

图4　BSOB直径与头臀长的散点图。Figure　4.　The scatter diagram of BSOB and CRL.

图5　BS/BSOB比值与头臀长的散点图。Figure　5.The scatter diagram of BS to BSOB ratio and CRL.

3　讨论

随着超声仪器清晰度的提高与诊断技术的飞速发展，使得11～13+6周早孕期诊断胎儿畸形成为可能。最近有学者提出IT的概念，即在孕11～13+6周时，在测量NT的正中矢状面上，BS后缘与第四脑室脉络丛前缘之间的无回声区，也就是IT。IT的扩大与缩小与Blake's囊肿、Dandy-Walker综合征、脊柱裂等中枢神经系统的先天性畸形密切相关［1-4］。

胎儿脊柱裂是由后神经孔闭合失败所致，其主要特征是指背侧的两个椎弓未能融合在一起而引起的脊柱畸形，脊膜和（或）脊髓通过未完全闭合的脊柱疝出或向外露出［5］。目前，主要依靠母体血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）、羊水AFP与超声检查来诊断开放性脊柱裂（OSB）。OSB可致胎儿的脑脊液从裂口渗漏至羊膜腔内，由于脑脊液的减少，蛛网膜下腔压力逐渐减低，中脑向后移位，大脑脚扭曲而与枕骨平行，CM及第四脑室减小或消失，继而形成“柠檬头”及“香蕉形小脑”等OSB的超声诊断金指标。有学者报道，11～13+6周胎儿IT的缩小或者消失与OSB密切相关［6］。

也有学者报道，孕11～13+6周胎儿IT的扩大与Dandy-Walker综合征［7］及Blake's囊肿［8］有关。Dandy-Walker综合征是一组颅后窝的畸形，包括Dandy-Walker畸形、Dandy-Walker变异型畸形及巨CM。关于Dandy-Walker综合征的发病机制，目前多认为是在第四脑室正中孔形成以前开始的，推测是由来自菱脑顶部的斜形唇不能完全分化，来自翼板的斜形唇的神经细胞不能进行正常增殖和移行，造成小脑蚓部发育不全和下橄榄核的异位引起［9］。Lachmann等［4］报道，Dandy-Walker综合征胎儿在孕11～13+6周时，可观察到第四脑室与CM分界显示不清，在Dandy-Walker综合征胎儿中，BSOB平均直径明显高于正常对照组，BS/BSOB值在Dandy-Walker综合征胎儿中减低 （BS值在正常胎儿与Dandy-Walker综合征胎儿中没有明显差异）。孕早期测量BSOB直径等颅后窝相关参数可尽早筛查出关于颅后窝的结构性异常。

Beamon等［10］认为，IT的显示主要与CRL、孕周、母体BMI及胎位有关。Fong等［11］认为IT的显示与胎儿胎位及孕周有关，胎儿仰卧位及孕周的增加有利于IT的显示。而母体BMI及腹壁厚度与IT的显示关系不大，这可能与样本量太少有关。本研究表明在正常胎儿中，可清晰准确辨认IT的显示率为93%，7%因图像质量较差而无法清晰显示IT。造成图像质量不清的主要原因与母体BMI、母体腹壁厚度、检查孕周及胎位密切相关，而与子宫是否前位无关。在母体BMI正常、胎儿仰卧位及检查孕周增加的情况下，有利于清晰显示IT；相反，在母体肥胖、胎儿俯卧位及检查孕周较小的情况下，IT的显示欠佳。因此，作者认为虽然此前有较多报道称IT的缩小与消失与OSB有关，但是在孕11～13+6周胎儿IT不能够清晰准确辨认时，不可轻易作出胎儿OSB的结论，此时需要结合其他指标综合判断（例如母体及羊水AFP、超声测量下BS/BSOB比值等），从而防止对可疑OSB的误判，避免给患者及其家属带来不必要的思想负担。这一观点与Solt等［12］的观点也较为一致，他的研究小组发现在某些OSB胎儿中，第四脑室可见显示，而在某些正常胎儿中，第四脑室也有不可辨认的情况，以第四脑室是否消失作为评判OSB的指标，其假阳性与假阴性率分别为2%、55%，敏感性与特异性分别为0.45、0.98。

Lachmann等［3-4］研究表明，用BS/BSOB比值产前筛查OSB与Dandy-Walker综合征，比单纯采用IT值具有更高临床使用价值。正常胎儿BS/BSOB比值小于1，而在OSB胎儿中，BS/BSOB比值大于正常值第95百分位数。相反，在小脑蚓部完全缺失的Dandy-Walker综合征胎儿中，BS/BSOB比值小于正常值第5百分位数。Garcia-Posada等［13］报道，在5例OSB胎儿中，BS/BSOB比值均增大，而IT显示不清的有2例。因此，作者认为虽然本研究只是针对正常胎儿组，未加入OSB组胎儿进行对比分析，但是从影响IT显示率的母体及胎儿因素及7%的IT未显示情况分析，在IT显示不清晰的情况下，结合BS/ BSOB比值是筛查OSB的最佳方案。

综上所述，孕早期获得清晰胎儿颅后窝结构声像图，不仅需要对超声医师进行规范化培训，而且需要避免母体及胎儿不利因素对图像质量的影响。颅后窝各结构测量具有较好的一致性，为今后孕早期筛查胎儿畸形奠定了基础。在胎儿正中矢状面上观察颈项透明层的同时，熟悉颅后窝的解剖结构并将之测量对比，对于孕早期排查胎儿中枢神经系统异常具有重要意义。

［1］Chaoui R，Benoit B，Mitkowska-Wozniak H，et al.Assessment of intracranial translucency（IT）in the detection of spina bifida at the 11-13-week scan［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2009，34（3）：249-252.

［2］Lafouge A，Gorincour G，Desbriere R，et al.Prenatal diagnosis of Blake's pouch cyst following first-trimester observation of enlarged intracranial translucency［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2012，40（4）：479-480.

［3］Lachmann R，Chaoui R，Moratalla J，et al.Posterior brain in fetuses with open spina bifida at 11 to 13 weeks［J］.Prenat Diagn，2011，31（1）：103-106.

［4］Lachmann R，Sinkovskaya E，Abuhamad A.Posterior brain in fetuses with Dandy-Walker malformation with complete agenesis of the cerebellar vermis at 11-13 weeks：a pilot study［J］.Prenat Diagn，2012，32（8）：765-769.

［5］李胜利.胎儿畸形产前超声诊断学［M］.北京：人民军医出版社，2004：139-140.

［6］Chaoui R，Nicolaides KH.Detecting open spina bifida at the 11-13-week scan by assessing intracranial translucency and the posterior brain region：mid-sagittal or axial plane？［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2011，38（6）：609-612.

［7］Lee MY，Won HS，Hyun MK，et al.One case of increased intracranial translucency during the first trimester associated with the Dandy-Walker variant［J］.Prenat Diagn，2012，32（6）：602-603.

［8］Lafouge A，Gorincour G，Desbriere R，et al.Prenatal diagnosis of Blake's pouch cyst following first-trimester observation of enlarged intracranial translucency［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2012，40（4）：479-480.

［9］Richard Winn H，Burchiel KJ，Bakay RAE.尤曼斯神经外科（功能神经外科、疼痛与小儿神经外科）［M］.王任直，译.北京：人民卫生出版社，2009：230-2632.

［10］Beamon CJ，Stuebe AM，Wolfe HM.Factors influencing visualizationoftheintracranialtranslucencyduringfirst-trimester screening for aneuploidy［J］.Am J Perinatol，2012，29（7）：503-508.

［11］Fong KW，Dengler J，Toi A，et al.Prospective study of intracranial translucency and the posterior brain in normal fetuses at the 11-to 13-week scan［J］.J Ultrasound Med，2014，33（8）：1373-1379.

［12］Solt I，Acuna JG，Adeniji BA，et al.First-trimester visualization of the fourth ventricle in fetuses with and without spina bifida［J］.J Ultrasound Med，2011，30（12）：1643-1647.

［13］Garcia-Posada R，Eixarch E，Sanz M，et al.Cisterna magna width at 11-13 weeks in the detection of posterior fossa anomalies［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2013，41（5）：515-520.

Evaluation of posterior fossa in normal fetuses at the 11～13+6gestational weeks

LI Shun-zhenl，HU Xing-rongl，LI Qiangl，LIU Zhi-yil，LI Yang2
（l.The Central Hospital of Enshi Autonomous Prefecture，Enshi Hubei 445000，China；2.Department of Radiology，the Second Hospital of Shandong University，Jinan 2500ll，China）

Objective：To establish the normal reference ranges of the posterior fossa structure in normal fetuses at the 11～13+6gestational weeks.Methods：Two hundreds and thirty-eight normal fetuses at the gestational age 11 to 13+6weeks were selected.Maternal and fetal factors were analyzed which would affect the posterior fossa's appearance.The parameters of the posterior fossa were measured in mid-sagittal plane.We compared the parameters with the crown-rump length（CRL），used linear regression analysis to get the linear regression equation and drew scatter diagram.Thirty randomly selected cases were reviewed for intraobserver and interobserver reliability.Results：In the 238 normal fetuses，intracranial translucency was seen in 222（93%）.The main factors influencing the image quality were obesity（n=13），fetal position（n=10），retroverted uterus（n=5）and cesarean scar（n=3）.With increasing CRL，there was a significant increase in brain stem diameter，intracranial translucency diameter and brain stem-occipital bone diameter.The brain stem diameter-to-brain stem-occipital bone diameter ratio decreased with increasing CRL.Intraobserver intraclass correlation coefficients of BS，IT，BSOB were 0.6213，0.6962 and 0.9361. Intreobserver intraclass correlation coefficients of BS，IT，BSOB were 0.581 3，0.812 5 and 0.960 1.Conclusions：To obtain clear fetal posterior fossa structures'sonogram，we not only need to standardize the training of the ultrasound physician，but also need to avoid the influence of maternal and fetal adverse factors on image quality.The measurement of posterior fossa structures is reproducible，and it will be useful for the future of early pregnancy screening for fetal malformation.

Cranial fossa，posterior；Fetus；Ultrasonography，prenatal

R714.5；R445.1

A

1008-1062（2015）04-0271-04

2014-10-29

李顺振（1980-），女，湖北恩施人，主管技师。

李扬，山东大学第二医院影像科，250011。