冠状动脉瘘的CT诊断价值

孔淑红，岳学旺，孔　生

（1.东营市人民医院CT室，山东 东营　257055；2.新汶矿业集团莱芜中心医院超声科，山东 莱芜　271103）

冠状动脉瘘的CT诊断价值

孔淑红1，岳学旺1，孔生2

（1.东营市人民医院CT室，山东 东营257055；2.新汶矿业集团莱芜中心医院超声科，山东 莱芜271103）

目的：探讨CT血管造影（CTA）在冠状动脉瘘（CAF）诊断中的应用价值。方法：回顾性分析22例CAF患者CT原始及后处理图像，主要应用容积显示（VR）、最大密度投影（MIP）、曲面重组（CPR）等后处理技术，对其影像学征象进行总结。结果：22例CAF患者中，起源于左侧冠状动脉6例，起源于右侧冠状动脉12例，起源于双侧冠状动脉4例；终止于肺动脉13例，终止于右心室4例，终止于右心房3例，终止于左心室2例。结论：双源CTA能清晰显示CAF走行、瘘口形态等，为临床诊断和治疗提供了依据。

冠状动脉疾病；瘘；体层摄影术，X线计算机

冠状动脉瘘（Coronary artery fistula，CAF）指冠状动脉起源正常，但是引流入异常的部位，是一种少见的先天性发育异常。在1865年，由Krause首先提出［1］。CAF约占冠状动脉先天性发育异常的0.1%～0.2%［2］，其发病率约占先心病的0.2%～0.4%［3］。临床表现与CAF对血流动力学的影响及病史长短有关。以往文献报道较少，近年来，随着多层螺旋CT在心血管系统的应用，CAF发现率逐年提高。现收集2010年1月—2013年10月期间双源CT诊断为CAF的患者22例，观察其CT原始及后处理图像，对CAF影像学征象进行总结。

1　资料与方法

1.1临床资料

2010年1月—2013年10月经双源CT血管造影（CTA）诊断CAF患者共22例，男10例，女12例，年龄1～69岁，平均38.45岁，临床症状中，心悸、胸闷者18例，合并冠心病及高血压10例，室性早搏1例。

1.2扫描技术

采用西门子公司产双源CT扫描机 （Siemens Somatom Definition，2008G）。22例患者在检查前行碘对比剂过敏试验，阳性者排除此项检查。检查前，8岁以上患者严格进行呼吸训练，无禁忌症者使用小剂量硝酸甘油喷剂。8岁以下患儿检查前给予口服水合氯醛镇静，在熟睡后平静呼吸下扫描。心率65～131次/min，平均86次/min。扫描范围从气管分叉部到膈上。使用非离子型对比剂碘海醇（欧乃派克）注射液，采用双筒高压注射器经前臂肘静脉或手背静脉注射，注射流率0.5～4.5mL/s，之后以相同的流率注射50mL生理盐水，使用人工智能触发扫描，触发层面定为主动脉根部，触发阈值设置在100HU。

冠状动脉造影的扫描参数：准直0.6mm，有效层厚0.75mm，间隔0.5mm，管电压80～120 kV，管电流40～380mAs，旋转时间0.33 s，扫描时间约为4～8 s，采用前门控技术，采集时像以40%R-R间期为中心。

1.3后处理技术与图像观察

检查完毕后，将原始图像输入工作站进行后处理，主要包括VR、MIP和CPR重组、MPR重组，图像由2名主治以上的影像诊断医师单独分析，意见不一致者共同商讨得出一致结论。

2　结果

CTA诊断22例CAF，左冠状动脉-右房瘘2例，左冠状动脉-右室瘘2例，左冠状动脉-肺动脉瘘2例，右冠状动脉-右房瘘1例，右冠状动脉-右室瘘2例，右冠状动脉-左室瘘2例，右冠状动脉-肺动脉瘘7例，左、右冠状动脉-肺动脉瘘4例。起源于左冠状动脉6例，起源于右冠状动脉12例，起源于左、右冠状动脉4例；终止于肺动脉13例，终止于右心室4例，终止于右心房3例，终止于左心室2例；单瘘口16例，双瘘口4例，多个瘘口2例，表现为多发血管丛与心腔相通；瘘口大小0.14～1.1 cm。引流冠状动脉粗大、迂曲扩张16例，多发畸形、迂曲血管团2例，两种表现兼有者3例，未见增粗冠状动脉及畸形血管团者1例；受累的冠状动脉粗大，管腔最宽约2.58 cm。7例伴有冠状动脉粥样硬化；1例伴有右位主动脉弓；1例伴有房间隔缺损；1例伴有动脉导管未闭；1例伴有主动脉夹层；2例合并心包积液。其中2例行外科手术证实并治疗，5例经DSA证实并治疗。7例伴有心脏连续性杂音。

3　讨论

3.1CAF临床表现与治疗

CAF指左右冠状动脉与心脏或大血管存在先天性异常交通。多为先天畸形，少数为医源性。约60%起源于右冠状动脉，起源于左冠状动脉不足40%，起于双侧者不足5%，本组中，12例（12/22，55%）为右侧CAF，与文献报道基本一致。瘘口最常位于右心系统，约占90%，以右心室最多见，其次为右心房、肺动脉；左心房或左心室瘘约10%。

临床表现与CAF对血流动力学的影响及病史长短有关，常见的症状有疲倦、心悸、气短，少数患者表现为夜间有阵发性呼吸困难。心前区不适或心绞痛，劳累后则更为明显，左冠状动脉-肺动脉瘘可以引起咯血。而瘘口小、注入心腔的压力高、病史短者，多无明显症状。本组中22例患者，7例年龄较大者因合并有冠状动脉粥样硬化、2例合并心包积液、1例合并主动脉夹层、3例合并其他心脏畸形，相应症状不易判断由哪种病变引起；另外9例患者（其中年龄＜10岁者5例、15岁者1例），排除其他因素，相应症状可能和CAF有关，主要是胸闷、气短、心前区疼痛，1例右冠状动脉-主肺动脉瘘的45岁患者，心血管无其他异常表现，存在胸闷、心慌的症状，心电图检查可见早搏。CAF体征主要是心脏杂音，约70%左右有不同程度及不同时期的杂音，杂音的部位、性质和响亮程度与瘘入的心腔或血管的部位、压力及瘘口的大小有关，本组中7例可闻及杂音。

对于CAF的治疗指征和时机一直存在争议。传统观点一般认为外科手术或修补是CAF的最佳治疗手段［4］。近来，部分学者主张，经皮介入治疗和外科手术的总体疗效无明显差异［5-6］。对于无症状、分流少的患者，可以保守治疗，但是必须加强预防感染性心内膜炎的意识［7］。另外有学者认为，即使患者无症状及相应临床表现，也应该早期行根治性治疗［8］。

3.2CAF诊断与CTA表现

CAF诊断中，心电图、X线检查特异性不高。超声心动图能显示冠状动脉近端起源、行程、远端引流部位，以及冠状动脉各引流心腔内的血流性质和Valsalva窦［9］，但对分流量较小的CAF难以确定，对异常血流束有时征象不典型，对一些复合畸形也易误诊。冠状动脉造影虽然是“金标准”，但较多用于治疗，单纯用于诊断者较少，对于检查结果阴性的患者易增加不必要的创伤。

在CAF诊断中，CTA的应用日益广泛。对于可疑的病例或合并较复杂畸形者，有的经超声检查后，往往需要行心血管CTA检查以进一步明确诊断。冠状动脉CTA常表现为异常的冠状动脉及其分支增粗、迂曲，严重者可以呈瘤样扩张，往往在瘘口周围明显膨大，通过异常的通道，血流可分流入不同的心腔及大血管，本组病例中16例可观察到粗大的受累冠状动脉，2例可见迂曲扩张的血管团。并且能准确地显示CAF起始部位、形态及血液分流的部位和分流程度，从而对本病作出准确的诊断。此外，还可以观察心脏各心腔的情况，以及其他心血管系统的病变。对于后处理技术的应用，VR、MIP、CPR、MPR是最常应用的。通过在临床实践观察中，先通过横断面原始图像观察血管断面，以大体了解病变位置，再利用工作站进行VR重组，对CAF进行整体综合观察，然后再行MIP、MPR重组，对病变部位、大小进行重点观察，还可以利用工作站中的测量工具，对病变进行准确的定性、定量分析，为临床治疗提供可依据的指标。

图1～4女，2岁，胸闷、气短半年，右冠状动脉-右心室瘘。右冠状动脉扩张、迂曲，瘘口处宽约0.45cm。图5～8女，49岁，胸闷、胸痛、气短10年余，右冠状动脉-左心室瘘。右冠状动脉明显扩张、迂曲，瘘口处宽约2.1cm。

Figure1～4.Afemaleoftwoyears oldwithchestdistressandshortnessof breathforhalfayear.Arightcoronary artery-rightventriclefistulaisshowedwithcoronaryarteryectasiaandtortuosity.Thediameteroffistulaisabout0.45cm. Figure5～8.Afemaleof49yearsoldwithchestdistressandshortnessofbreathformorethantenyears.Aright coronaryartery-leftventriclefistulaisshowedwithobviouscoronaryarteryectasiaandtortuosity.Thediameteroffistula isabout2.1cm.

相比较普通CT，双源CT具有检查时间短、成功率高，电离辐射小的优点，对CAF患者制定手术方案及手术的必要性判定有很大的指导作用。所以冠状动脉CTA在CAF的诊断中成为了必不可少的检查手段。

［1］兰锡纯，冯卓荣.心脏血管外科学［M］.2版.北京：人民卫生出版，2002：708-711.

［2］张龙江，卢光明.全身CT血管成像诊断学［M］.2版.北京：人民卫生出版，2012：171-172.

［3］刘加立，蒋世良.冠状动脉瘘的介人治疗［J］.中国介入心脏病学杂志，2004，12（6）：367-368.

［4］王承，潘欣，马建伟，等.经导管封堵12例冠状动脉瘘临床分析［J］.中国临床医学影像杂志，2009，20（2）：127-128.

［5］DemirkilicU，OzalE，BingolH，etal.Surgicaltreatmentof coronaryarteryfistulas：15years'experience［J］.AsianCardiovasc ThoracAnn，2004，12（2）：133-138.

［6］RigatelliG，CardaioliP.Endovasculartherapyforcongenital coronaryarteryanomaliesinadults［J］.JCardiovascMed，2008，9 （2）：113.

［7］QureshiSA，TynanM.Catheterclosureofcoronaryarteryfistulas ［J］.JIntervCardiol，2001，14（3）：301-306.

［8］洪李锋，马业新.冠状动脉瘘的研究进展［J］.内科急危重症杂志，2010，16（3）：156.

［9］刘庆华，彭晓卫，严济泳，等.彩色多普勒超声心动图诊断冠状动脉瘘的价值［J］.中国临床医学影像杂志，2007，18（10）：700-701.

Value of CT in the diagnosis of coronary artery fistula

KONG Shu-hong1，YUE Xue-wang1，KONG Sheng2
（1.Department of CT，Dongying People's Hospital，Dongying Shandong 257055，China；2.Department of Ultrasound，Laiwu Central Hospital of Xinwen Mineral Group，Laiwu Shandong 271103，China）

R543.3；R814.42

B

1008-1062（2015）02-0134-03

2014-06-05；

2014-08-14

孔淑红（1979-），女，山东曲阜人，主治医师。

岳学旺，东营市人民医院CT室，257055。